Приложение к Решению от 22.12.2007 г № 114-Д Программа

Акт обследования условий проживания семьи заявителя

                                   "______"______________ 200__г.
Комиссия в составе:
_________________________________________________________________
               (фамилия, инициалы, должность)
_________________________________________________________________
               (фамилия, инициалы, должность)
_________________________________________________________________
               (фамилия, инициалы, должность)
произвели обследование условий проживания семьи заявителя _______
_________________________________________________________________
________________________________________________________________,
                   (фамилия, имя, отчество)
Зарегистрированного (-ой) по адресу: ____________________________
_______________________________________________, тел. ___________
Фактически проживающего (-ей) по адресу: ________________________
_______________________________________________, тел. ___________

В результате обследования установлено:
1.Совместно с заявителем проживают и ведут совместное хозяйство:

Степень родства	Фамилия, имя, отчество, год рождения

2.Жилищные условия:

N	Тип жилой площади	Число жилых комнат	Характеристика жилья	Ремонт	Принадлежность к жилому фонду
			Благоустроенное	Неблагоустроенное	В антисанитарном состоянии	Не требуется	Требуется космети ческ ий	Требуется капитальный	Ведомственное	Муниципальное	Частное
1.	Квартира
2.	Комната в коммунальной квартире
3.	Место в общежитии
4.	Частное домовладение

3. Уровень благосостояния семьи: ________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
С актом ознакомлен (а)
Заявитель ______________ _________________________
             (подпись)        (расшифровка)
Члены комиссии:
                __________________ _______________________
                    (подпись)          (расшифровка)
                __________________ _______________________
                    (подпись)          (расшифровка)
                __________________ _______________________
                    (подпись)          (расшифровка)