Приложение к Решению от 01.03.2007 г № 23 Положение

Акт обследования помещения

N ______                                             ____________
                                                        (дата)
_________________________________________________________________
     (месторасположение помещения, в том числе наименования
       населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)
    Межведомственная комиссия, назначенная ______________________
_________________________________________________________________
 (кем назначена, наименование федерального органа исполнительной
     власти, органа исполнительной власти субъекта Российской
      Федерации, органа местного самоуправления, дата, номер
                    решения о созыве комиссии)
в составе председателя __________________________________________
_________________________________________________________________
         (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
и членов комиссии _______________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
         (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
при участии приглашенных экспертов ______________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
         (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
         (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
    Произвела обследование помещения по заявлению _______________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
  (реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес - для физического лица,
        наименование организации и занимаемая должность -
                    для юридического лица)
    И составила настоящий акт обследования помещения ____________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
      (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер,
                    год ввода в эксплуатацию)
    Краткое описание состояния жилого помещения,  инженерных сис-
тем здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию тер-
ритории _________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
    Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указа-
нием фактических  значений  показателя  или описанием конкретного
несоответствия __________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
    Оценка результатов проведенного  инструментального контроля и
других видов контроля и исследований ____________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
    (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям,
              какие фактические значения получены)
    Рекомендации межведомственной комиссии  и предлагаемые  меры,
которые необходимо принять для  обеспечения безопасности или соз-
дания нормальных условий для постоянного проживания _____________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
    Заключение межведомственной  комиссии по результатам обследо-
вания помещения _________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Приложение к акту:
А) результаты инструментального контроля;
Б) результаты лабораторных испытаний;
В) результаты исследований;
Г) заключения экспертов проектно-изыскательских  и  специализиро-
ванных организаций;
Д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.
Председатель межведомственной комиссии
_________________                               _________________
    (подпись)                                        (ф.и.о.)
Члены межведомственной комиссии
_________________                               _________________
    (подпись)                                        (ф.и.о.)
_________________                               _________________
    (подпись)                                        (ф.и.о.)
_________________                               _________________
    (подпись)                                        (ф.и.о.)
_________________                               _________________
    (подпись)                                        (ф.и.о.)
_________________                               _________________
    (подпись)                                        (ф.и.о.)
_________________                               _________________
    (подпись)                                        (ф.и.о.)