Приложение к Закону от 22.12.2006 г № 786-ОЗ Лист

Подписной лист магаданская область

Номер регистрационного свидетельства и дата регистрации инициативной группы по проведению референдума Магаданской области	Дата окончания срока сбора подписей в поддержку инициативы проведения референдума Магаданской области

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения референдума Магаданской области по вопросу (вопросам):
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя и отчество	Дата (число, месяц, год) рождения	Серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2

    Подписной лист удостоверяю: _________________________________
_________________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество, дата рождения, адрес места  жительства,
серия, номер и дата выдачи паспорта  или  документа,  заменяющего
паспорт  гражданина  (с указанием наименования или кода выдавшего
его органа), члена инициативной группы по проведению референдума,
собиравшего подписи)
                                  _______________________________
                                       (подпись и дата)
Уполномоченный представитель инициативной  группы  по  проведению
референдума _____________________________________________________
_________________________________________________________________
(фамилия,   имя   и   отчество   уполномоченного    представителя
инициативной группы по проведению референдума)
                                  _______________________________
                                        (подпись и дата)