Приложение к Закону от 22.12.2006 г № 787-ОЗ Лист

Подписной лист ____________________________________________________________________ наименование муниципального образования

Номер регистрационного свидетельства и дата регистрации инициативной группы по проведению местного референдума	Дата окончания срока сбора подписей в поддержку инициативы проведения местного референдума

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения местного референдума по вопросу:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя и отчество	Дата (число, месяц, год) рождения	Серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2

    Подписной лист удостоверяю: _________________________________
_________________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество, дата рождения, адрес места  жительства,
серия, номер и дата выдачи паспорта  или  документа,  заменяющего
паспорт гражданина (с указанием наименования и кода выдавшего его
органа),  члена  инициативной  группы  по   проведению   местного
референдума, собиравшего подписи)
                                 ________________________________
                                        (подпись и дата)
   Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению
местного референдума ____________________________________________
_________________________________________________________________
(фамилия,    имя   и   отчество   уполномоченного   представителя
инициативной группы по проведению местного референдума)
                                  _______________________________
                                         (подпись и дата)