Приложение к Решению от 23.10.2006 г № 31 Порядок

(фамилия, имя, отчество) предложенного для назначения в состав избирательной комиссии муниципального образования «Хасынский район» (наименование субъекта права внесения предложения о назначении в состав избирательной комиссии) заявление

Даю согласие на назначение меня членом Избирательной комиссии муниципального образования "Хасынский район" с правом решающего голоса.
С положениями Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", законами Магаданской области о выборах и референдумах, в том числе регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен.
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1 статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации"

   О себе сообщаю следующие сведения:
   Дата рождения ____________________, место рождения ___________
                (число) (месяц) (год)
   Гражданство РФ, вид документа ________________________________
                                           (паспорт или
_________________________________________________________________
     документ, заменяющий паспорт гражданина) (серия и номер)
   Место работы _________________________________________________
_________________________________________________________________
    (наименование основного места работы или службы, должность,
  при их отсутствии - род занятий, является ли государственным
      либо муниципальным служащим, указываются сведения о
        наличии опыта работы в избирательных комиссиях)
образование _____________________________________________________
             (высшее, среднее специальное(техническое), среднее;
   обязательно указываются (при наличии) сведения о юридическом
          образовании и ученой степени в области права)
адрес места жительства __________________________________________
                        (почтовый индекс, наименование субъекта
                       Российской Федерации, район, город, иной
                         населенный пункт, улица, номер дома,
                                  корпус, квартира)
телефон _________________________________________________________
                     (номер телефона с кодом города)
                                                _________________
                                                    (подпись)
                                                _________________
                                                      (дата)