Приложение к Решению от 06.10.2006 г № 84-Д Порядок

                                     В Магаданскую городскую Думу
                                  гражданина Российской Федерации
                            ____________________________________,
                                    (фамилия, имя, отчество)
                            предложенного для назначения в состав
                            Избирательной комиссии муниципального
                            образования "Город Магадан"
                            _____________________________________
                            (наименование субъекта права внесения
                               предложения о назначении в состав
                                     Избирательной комиссии)
                           ЗАЯВЛЕНИЕ
    Даю согласие на назначение меня членом Избирательной комиссии
муниципального образования "Город  Магадан"  с  правом  решающего
голоса.
    С положениями  Федерального  закона  "Об  основных  гарантиях
Избирательных  прав и права  на  участие  в  референдуме  граждан
Российской Федерации", законами  Магаданской  области о выборах и
референдумах,  в  том  числе  регулирующими  деятельность  членов
избирательных комиссий, ознакомлен.
    Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные
пунктом 1 статьи 29 Федерального  закона "Об  основных  гарантиях
избирательных  прав  и права  на  участие в  референдуме  граждан
Российской Федерации".
    О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения ______ ________ ____, место рождения ______________
             (число) (месяц) (год)
гражданство РФ, вид документа __________________________________,
                             (паспорт       или         документ,
                                заменяющий паспорт гражданина)
                                         (серия и номер)
место работы,
_________________________________________________________________
(наименование основного места работы или службы,  должность,  при
их  отсутствии - род занятий,  является ли  государственным  либо
муниципальным служащим,  указываются  сведения  о  наличии  опыта
работы в избирательных комиссиях)
образование
________________________________________________________________,
(высшее, среднее специальное (техническое), среднее;  обязательно
указываются (при наличии)  сведения  о юридическом  образовании и
ученой степени в области права)
адрес места жительства
________________________________________________________________,
(почтовый индекс,  наименование  субъекта  Российской  Федерации,
район, город, иной населенный пункт, улица,  номер дома,  корпус,
квартира)
телефон _________________________________________________________
                     (номер телефона с кодом города)
___________________                                   ___________
     (подпись)                                           (дата)