Приложение к Решению от 06.10.2006 г № 84-Д Порядок
Форма письменного согласия гражданина Российской Федерации на его назначение членом избирательной комиссии муниципального образования «Город магадан»
В Магаданскую городскую Думу
от гражданина Российской Федерации
__________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
предложенного _____________________
(наименование субъекта
___________________________________
права внесения предложения)
для назначения в состав Избирательной комиссии
Даю согласие на назначение меня членом Избирательной комиссии
муниципального образования "Город Магадан" с правом решающего голоса. С
положениями Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав
и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", Закона
Магаданской области от 15.03.2007 N 816-ОЗ "О системе избирательных
комиссий в Магаданской области", регулирующими деятельность членов
избирательных комиссий, ознакомлен.
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом
1 статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав
и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения ____________________, место рождения ______________________,
(число, месяц, год)
имею гражданство Российской Федерации, вид документа _____________________
(паспорт (серия
_________________________________________________________________________,
и номер, дата выдачи) или документ, заменяющий паспорт гражданина)
место работы _____________________________________________________________
(наименование основного места работы или службы, должность,
__________________________________________________________________________
при их отсутствии - род занятий, является ли государственным либо
_________________________________________________________________________,
муниципальным служащим, указываются сведения о наличии опыта работы
__________________________________________________________________________
в избирательных комиссиях)
образование ______________________________________________________________
(высшее, среднее специальное (техническое), среднее;
__________________________________________________________________________
обязательно указываются (при наличии) сведения о юридическом
_________________________________________________________________________.
образовании и ученой степени в области права)
Адрес места жительства ___________________________________________________
(почтовый индекс, наименование субъекта Российской
__________________________________________________________________________
Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица,
_________________________________________________________________________,
номер дома, корпус, квартира)
контактный телефон __________________________________.
(номер телефона с кодом города)
______________________________________
(подпись, расшифровка)
______________________________________
(дата)Глава муниципального образования
"Город Магадан"
В.П.ПЕЧЕНЫЙ