Приложение к Решению от 29.09.2006 г № 335 Положение
_______________________________ от ____________________________ проживающего __________________ _______________________________ заявление о предоставлении компенсационных выплат
Прошу производить мне и проживающим совместно со мной членам моей семьи компенсацию следующих расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг (нужное подчеркнуть):
- плата за пользование жилым помещением (плата за наем);
- отопление (или приобретение топлива в случае наличия автономного отопления);
- электроснабжение.
Совместно со мной проживают члены семьи:
| N | Ф.И.О. | Дата рождения | Отношение | Место работы, должность (в случае, если состоит в трудовых отношениях) | Является ли получателем льгот по оплате жилья и коммунальных услуг по иным основаниям |
С Положением о порядке компенсации расходов на оплату жилых помещений и коммунальных услуг медицинским работникам муниципальных учреждений муниципального образования "Ольский район" ознакомлен (а).
Обязуюсь предоставлять информацию об изменении условий, влияющих на размер и условия начисления компенсационных выплат (о перемене места жительства, расторжении брака, изменении состава семьи, переселении членов семьи, получении иных льгот по оплате жилого помещения и коммунальных услуг, в том числе, членом семьи и др.) в течение 10 (десяти) дней с момента наступления соответствующих обстоятельств.
К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:
______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________
Подпись ______________
Дата _________________