Приложение к Постановлению от 24.03.2006 г № 319 Представление

Представление на кандидата в состав молодежной общественной палаты при магаданской областной думе

1. Фамилия _______________________________________________________________
имя, отчество ____________________________________________________________
2. Место работы (учебы) __________________________________________________
                                      (точное наименование)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
3. Дата рождения _________________________________________________________
                               (число, месяц, год)
4. Контактная информация _________________________________________________
___________________________
    (подпись кандидата)
5. Характеристика на кандидата (не заполняется в случае самовыдвижения):
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Кандидатура ________________________________________________ рекомендована
                         (фамилия, инициалы)
__________________________________________________________________________
 (наименование общественного объединения, органа местного самоуправления,
__________________________________________________________________________
                    образовательной организации)
__________________________________________________________________________
         (дата принятия решения, номер решения или протокола)
для  включения  в  состав  Молодежной  общественной палаты при Магаданской
областной Думе _____ созыва.
Руководитель
(общественного объединения,
структурного подразделения
общественного объединения,
органа местного самоуправления,
образовательной организации)                 _____________________________
                                                        (подпись)
                                             _____________________________
                                                 (фамилия и инициалы)
М.П.
(общественного объединения,
структурного подразделения
общественного объединения,
органа местного самоуправления,
образовательной организации)
"____" _____________ 20__ г.