Приложение к Постановлению от 04.08.2017 г № 708-ПП Отчет

Согласие граждан,

    Я, ___________________________________________________________________,
                         (фамилия, имя, отчество)
паспорт (иной документ, удостоверяющей личность) _________________________,
                          (серия, номер, кем и когда выдан, выдавший орган)
проживающий(ая) по адресу: _______________________________________________,
                                      (указать адрес проживания)
в  соответствии  со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных   данных"   в   целях   получения   субсидии   по  направлению
"Культуртехнические    мероприятия,    проводимые   участниками   программы
"Дальневосточный гектар"
(указать цель обработки персональных данных)
даю согласие министерству сельского хозяйства, рыболовства и продовольствия
Магаданской  области на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение,
уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,  использование, передачу,
распространение,   предоставление,   доступ,  обезличивание,  блокирование,
удаление и уничтожение своих персональных данных:
        пакет документов на предоставление субсидии по направлению
     "Культуртехнические мероприятия, проводимые участниками программы
                         "Дальневосточный гектар",
               (указать обрабатываемые персональные данные)
совершаемые  с  использованием  средств автоматизации или без использования
таких средств.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с Правилами обработки персональных данных в министерстве сельского хозяйства, рыболовства и продовольствия Магаданской области, права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.
Настоящее согласие действует до истечения определяемых в соответствии с федеральным законодательством сроков хранения персональных данных.
Оставляю за собой право отзыва данного согласия по моему письменному заявлению. Всю ответственность за неблагоприятные последствия отзыва согласия беру на себя.

__________/_______________/___________________________
  (дата)      (подпись)              (Ф.И.О)
Письменное согласие субъекта персональных данных получил(а):
_____________  _____________________  _________________  __________________
 (должность)          (Ф.И.О)             (подпись)            (дата)