Приложение к Постановлению от 04.08.2017 г № 708-ПП Отчет

Мне, _____________________________________________________________________,
                         (фамилия, имя, отчество)
паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) _________________________,
                          (серия, номер, кем и когда выдан, выдавший орган)
проживающему(ей) по адресу: ______________________________________________,
                                    (указать адрес места жительства)
в  соответствии  с  частью  2  статьи  18 Федерального закона от 27.07.2006
N  152-ФЗ "О персональных данных" разъяснены юридические последствия отказа
предоставить   персональные  данные  в  министерство  сельского  хозяйства,
рыболовства и продовольствия Магаданской области в целях получения субсидии
по  направлению  "Культуртехнические  мероприятия,  проводимые  участниками
программы "Дальневосточный гектар".
(указать цели обработки персональных данных)
"___" _____________ 20__ г.                  ______________________________
                                             (подпись, расшифровка подписи)
    Юридические   последствия   отказа   предоставить  персональные  данные
разъяснил(а):
_____________  _____________________  _________________  __________________
 (должность)          (Ф.И.О)             (подпись)            (дата)".