Приложение к Постановлению от 15.08.2017 г № 158-П Порядок

Заявка

В номинации _______________________________________________________________
                               (наименование номинации)
1.  Фамилия,  имя, отчество (при наличии) гражданина (данные паспорта, ИНН,
СНИЛС)         или        наименование        творческого        коллектива
__________________________________________________________________________.
2.  Число,  месяц,  год  рождения  гражданина или дата создания творческого
коллектива _______________________________________________________________.
3. Сфера деятельности ____________________________________________________.
4. Имеющиеся награды, присвоенные звания (при наличии) ____________________
__________________________________________________________________________.
5. Контактные сведения соискателя премии __________________________________
__________________________________________________________________________.
                     (почтовый адрес, телефон, e-mail)
6.   Контактные   сведения  органа,  учреждения,  организации,  коллектива,
направившего документы на соискание премии
__________________________________________________________________________.
              (наименование, почтовый адрес, телефон, e-mail)
Дата "___" _____________ 20___ г.
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
должность ______________________________, подпись ________________________.
м.п. (при наличии)".