Приложение к Постановлению от 28.08.2017 г № 2743 Заявление

В _________________________ ___________________________ ___________________________ заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения


от ________________________________________________________________________
         (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник
___________________________________________________________________________
           жилого помещения, либо собственники жилого помещения,
___________________________________________________________________________
          находящегося в общей собственности двух и более лиц, в
___________________________________________________________________________
          случае, если ни один из собственников либо иных лиц не
___________________________________________________________________________
       уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)
Примечание. Для   физических   лиц  указываются:  фамилия,  имя,  отчество,
            реквизиты  документа,  удостоверяющего  личность (серия, номер,
            кем  и  когда  выдан),  место  жительства,  номер телефона; для
            представителя   физического  лица  указываются:  фамилия,  имя,
            отчество   представителя,   реквизиты   доверенности,   которая
            прилагается к заявлению.
            Для      юридических     лиц     указываются:     наименование,
            организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер
            телефона,   фамилия,   имя,   отчество   лица,  уполномоченного
            представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов
            документа,  удостоверяющего  эти  правомочия  и  прилагаемого к
            заявлению.
Место нахождения жилого помещения: ________________________________________
                         (указывается полный адрес:
___________________________________________________________________________
         субъект Российской Федерации, муниципальное образование,
___________________________________________________________________________
                 поселение, улица, дом, корпус, строение,
___________________________________________________________________________
                    квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения: __________________________________________
Прошу разрешить
___________________________________________________________________________
 (переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное
                                 указать)
жилого помещения, занимаемого на основании ________________________________
___________________________________________________________________________
  (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)
согласно  прилагаемому  проекту  (проектной документации)  переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения.
Срок  производства  ремонтно-строительных  работ  с "__" __________ 20__ г.
по с "_____" ___________________ 20____ г. в _________________ дни.
Обязуюсь:
осуществить  ремонтно-строительные  работы   в  соответствии   с   проектом
(проектной документацией);
обеспечить  свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ
должностных  лиц  органа местного самоуправления муниципального образования
либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить  работы  в  установленные  сроки и с соблюдением согласованного
режима проведения работ.
Согласие  на  переустройство  и  (или) перепланировку получено от совместно
проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого помещения по
договору социального найма от "______" _______________ _______ г. N ______:

N п/п Фамилия, имя, отчество Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) Подпись Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1 2 3 4 5

К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ________________________________________________________________________
          (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа
___________________________________________________________________________
        на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение
(с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)) на ______ листах;
2) проект  (проектная  документация)  переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения на ________ листах;
3) технический  паспорт  переустраиваемого  и (или) перепланируемого жилого
помещения на ________ листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о
допустимости   проведения  переустройства  и  (или)  перепланировки  жилого
помещения  (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в
котором   оно  находится,  является  памятником  архитектуры,  истории  или
культуры) на _______ листах;
5) документы,  подтверждающие  согласие временно отсутствующих членов семьи
нанимателя  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  жилого помещения,
на ______ листах (при необходимости);
6) иные документы: ________________________________________________________
                          (доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление:
"__" __________ 20___ г. _________________  _______________________________
           (дата)       (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" __________ 20___ г. _________________  _______________________________
           (дата)       (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" __________ 20___ г. _________________  _______________________________
           (дата)       (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" __________ 20___ г. _________________  _______________________________
           (дата)       (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
Контактные телефоны: ______________________________________________________
следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление
Документы представлены на приеме "_____" _____________________ 20_______ г.
Входящий номер регистрации заявления ______________________________________
Выдана расписка в получении документов "___" _____________ 20__ г. N _____.
Расписку получил "_____" ________________ 20____ г.
___________________________________________________________________________
                            (подпись заявителя)
___________________________________________________________________________
(должность,
___________________________________________________________ _______________
       Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)         (подпись)
Способ   получения   документов   (в   том  числе  решения  о  согласовании
переустройства  и (или) перепланировки помещения, копии постановления мэрии
города Магадана):

Лично
Почтовым отправлением по адресу: