Приложение к Постановлению от 08.09.2016 г № 2753 Административный регламент

                                 Департамент строительства,
                                 архитектуры, технического и
                                экологического контроля мэрии
                                      города Магадана
              _____________________________________________________________
              Заявитель  (фамилия, имя, отчество - для физических лиц, ИНН,
              _____________________________________________________________
              полное наименование организации - для юридических лиц, ИНН,),
              _____________________________________________________________
                     почтовый индекс, адрес, телефон)

Заявление о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции (для собственников недвижимого имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция)

Заявитель

(разборчиво, печатными буквами наименование физического или юридического лица)
Прошу выдать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции сроком на __________ лет.
от пяти до десяти лет, для собственников недвижимого
имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция
(часть 17 статьи 19 Федерального закона
от 13.03.2006 N 38-ФЗ)
6.Вид рекламной конструкции (отмечается галочкой в пустом столбце):

Щитовая установка			Настенное панно
Объемно-пространственная конструкция			Кронштейн
Флаговые композиции и навесы			Реклама на остановочном павильоне
Наземное панно			Транспарант-перетяжка
Крышная установка			Реклама на ограждениях

7.Адрес установки рекламной конструкции: _____________________________________________________________________________
8.Технические характеристики:

Высота объекта наружного рекламно-информационного оформления (ОНРИ) в метрах			Без подсвета
Длина ОНРИ в метрах			Внешний подсвет
Количество сторон (шт.)			Внутренний подсвет
Площадь информационного поля (кв. м)			Технологически сложная

9.Способ крепления рекламной конструкции к объекту_______________________.
10.Эскизный проект рекламной конструкции. (Приложение к заявлению)
Выполняется на бумажном носителе в цвете (эскизное решение рекламной конструкции, визуализация с наложением на существующий вид объекта городской среды локально и панорамно с захватом 1-2 зданий).
С Правилами благоустройства и содержания территории муниципального образования "Город Магадан", утвержденными решением Магаданской городской Думы от 3 марта 2015 г. N 5-Д ознакомлен ____________________________________________________________________________.
(Ф.И.О. заявителя, представителя заявителя)
Я даю согласие на обработку и использование моих персональных данных. Я не возражаю против того, что мои персональные данные могут передаваться департаментом третьим лицам на условиях и в порядке, определенных действующим законодательством _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
(Ф.И.О. заявителя, представителя заявителя)
Приложения:

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов

Заявитель _____________/___________________________
            (подпись)          (Ф.И.О.)
    Дата "____" ________ 20____ г.
    Принято: "____" ________ 20____ г.
Уполномоченное лицо департамента _____________/___________________________
                                   (подпись)           (Ф.И.О.)