Приложение к Постановлению от 22.09.2016 г № 752-ПП Положение

Представление на присвоение почетного звания "Почетный работник физической культуры и спорта магаданской области"

1. Фамилия, имя, отчество:
__________________________________________________________________________.
2. Должность, место работы:
___________________________________________________________________________
                         (наименование должности)
__________________________________________________________________________.
                     (точное наименование организации)
3. Пол: __________________________________________________________________.
4. Дата рождения: ________________________________________________________.
                                    (число, месяц, год)
5. Место рождения: ________________________________________________________
                  (республика, край, область, округ, город, район, поселок,
__________________________________________________________________________.
село, деревня)
6. Образование: ___________________________________________________________
    (специальность по образованию, наименование учебного заведения, год
__________________________________________________________________________.
                          окончания, серия, номер диплома)
7. Ученая степень, ученое звание: _________________________________________
__________________________________________________________________________.
8. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
9. Домашний адрес: ________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
10. Общий стаж работы: ___________________________________________________.
Стаж работы по специальности: ____________________________________________.
Стаж работы на последнем месте работы: ___________________________________.

11.Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу):

Месяц и год	Должность с указанием предприятия, учреждения, организации, а также департамента (ведомства)	Местонахождение предприятия, учреждения, организации, департамента, ведомства
поступления	увольнения
1	2	3	4

Сведения в п. 11 соответствуют данным трудовой книжки.
М.П.

___________________________________________________________________________
     (должность, подпись, фамилия, инициалы работника кадровой службы)

12.Характеристика с указанием конкретных заслуг лица, представленного к присвоению почетного звания "Почетный работник физической культуры и спорта Магаданской области"
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель:

__________________________     ____________________________________
        (подпись)                     (фамилия и инициалы)

М.П.
"___" _________ _____ г.