Приложение к Постановлению от 05.10.2016 г № 3006 Порядок

Заявление о включении в схему размещения на территории муниципального образования "Город магадан" нового места для размещения нестационарного торгового объекта на землях или земельном

___________________________________________________________________________
     (организационно-правовая форма, полное и (в случае, если имеется)
                         сокращенное наименования,
___________________________________________________________________________
         в том числе фирменное наименование, юридического лица или
___________________________________________________________________________
     фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального
                    предпринимателя) (далее - заявитель)
в лице ____________________________________________________________________
                     (должность, фамилия, имя, отчество
   (последнее - при наличии) руководителя, иного законного представителя)
действующего на основании _________________________________________________
___________________________________________________________________________
      (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия
                руководителя юридического лица действовать
__________________________________________________________________________,
от имени юридического лица без доверенности либо подтверждающего полномочия
                      иного представителя заявителя)
просит включить в Схему размещения на территории муниципального образования
"Город Магадан" новое место для размещения НСТО-ЗЕМ
___________________________________________________________________________
      (вид НСТО-ЗЕМ: киоск, павильон, остановочный комплекс с киоском
                       коммерческого использования,
___________________________________________________________________________
 остановочный комплекс с павильоном коммерческого использования - указать
                                  нужный)
по адресу (адресным ориентирам): город Магадан, ___________________________
(запрашиваемое место расположения НСТО-ЗЕМ с указанием адресных ориентиров)
___________________________________________________________________________
для осуществления следующего вида деятельности: ___________________________
___________________________________________________________________________
(розничная торговля, оказание услуг общественного питания, оказание бытовых
                          услуг - указать нужный)
со специализацией: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать ассортимент реализуемых товаров, продукции общественного питания,
                       конкретный вид бытовых услуг)
предполагаемая площадь места размещения НСТО-ЗЕМ: __________________ кв. м;
предполагаемая площадь НСТО-ЗЕМ по внешним габаритам: ______________ кв. м.

Сообщаем(ю) следующие сведения о юридическом лице/об индивидуальном предпринимателе - заявителе:

1.  Место  нахождения   юридического  лица  (адрес  постоянно  действующего
исполнительного  органа  и  почтовый адрес)/индивидуального предпринимателя
(почтовый адрес): _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. ОГРН(ИП): ______________________________________________________________
3.  Свидетельство   о  внесении  записи  в  ЕГРЮЛ   (ЕГРИП)  (страна,  дата
внесения, серия, номер регистрации): ______________________________________
___________________________________________________________________________
4. ИНН/КПП: _______________________________________________________________
5. Паспорт*: серия _______ номер ___________, выдан "___" ________ 20___ г.
       (кем выдан документ, удостоверяющий личность индивидуального
                предпринимателя, представителя юридического
                 лица или индивидуального предпринимателя)
6.    Документ     о     постановке    юридического    лица/индивидуального
предпринимателя  на  учет  в  налоговом  органе (наименование, дата, серия,
номер): ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Контактная информация: 7.1. Телефоны: __________________________________
7.2. Телефон/факс: ________________________ 7.3. E-mail: __________________

К заявлению прилагаются следующие документы на ________ листах:

N п/п	Наименование документа	N документа	Дата документа	Примечание
1.	Схема расположения НСТО-ЗЕМ (в виде фрагмента топографического плата соответствующей территории муниципального образования "Город Магадан" в масштабе 1:2000 в форматах А3 или А4, на который заявителем ориентировочно нанесено предполагаемое место размещения НСТО-ЗЕМ)
2.
3.
4.

Не возражаю против сообщения Вами моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и приложенных к нему документах, иным лицам, участвующим в оформлении прав на испрашиваемое мною место для размещения нестационарного торгового объекта.
Настоящее заявление может быть отозвано мною в письменной форме.

    Заявитель:
______________________________ ___________ ________________________________
  (должность руководителя       (подпись)     (И.О.Фамилия руководителя
     юридического лица,                  юридического лица, индивидуального
 представителя юридического                 предпринимателя, представителя
  лица или индивидуального                      юридического лица или
   предпринимателя/ слова                 индивидуального предпринимателя)
"Индивидуальный предприниматель")
                           М.П. (при наличии)
    __________________
          Дата