Приложение к Постановлению от 06.10.2016 г № 788-ПП Положение

                                                          Министру труда
                                                      и социальной политики
                                                        Магаданской области
                                               от ________________________,
                                                      (Ф.И.О. заявителя)
                                                    проживающего по адресу:
                                                    _______________________
                                                    _______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выплатить мне, ______________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество, дата рождения,
__________________________________________________________________________,
                данные документа, удостоверяющего личность)
и  членам моей семьи в равных долях единовременное пособие как членам семьи
погибшего (умершего) народного дружинника _________________________________
___________________________________________________________________________
  (фамилия, имя, отчество погибшего (умершего), год рождения, адрес места
                        жительства (регистрации)).
Состав семьи:
  1. Жена (муж) - ____________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
   (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,
                   удостоверяющего личность)
  2. Сын (дочь) - ____________________________________________
______________________________________________________________
   (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,
                   удостоверяющего личность)
  2. Отец - __________________________________________________
______________________________________________________________
   (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,
                   удостоверяющего  личность)
  3. Мать - __________________________________________________
______________________________________________________________
   (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,
                   удостоверяющего личность)
    Прилагаю следующие документы:
    1. ____________________________________________________________________
    2. ____________________________________________________________________
    3. ____________________________________________________________________
    Я   и   члены  моей  семьи  не  возражают  против  проведения  проверки
представленных  мной  сведений,  а  также  обработки  персональных данных в
соответствии   с  Федеральным  законом  от  27  июля  2006  г.  N 152-ФЗ "О
персональных данных".
Подписи заявителя и членов семьи:
__________________           ______________________
    (подпись)                   (фамилия, инициалы)
__________________           ______________________
    (подпись)                   (фамилия, инициалы)
__________________           ______________________
    (подпись)                   (фамилия, инициалы)
__________________           ______________________
    (подпись)                   (фамилия, инициалы)
"_____" ____________________
(дата составления заявления)