Приложение к Постановлению от 21.03.2016 г № 681 Административный регламент
Форма
Председателю межведомственной комиссии
по рассмотрению вопросов переустройства
и перепланировки помещений, перевода
жилых помещений в нежилые помещения и
нежилых помещений в жилые помещения в
жилых многоквартирных домах на
территории муниципального образования
"Город Магадан"
______________________________________
(Ф.И.О. председателя МВК)Заявление
о признании помещения жилым помещением, жилого помещения
непригодным для проживания и многоквартирного дома
аварийным и подлежащим сносу или реконструкции
(для юридических лиц)
__________________________________________________________________________
(полное фирменное наименование юридического лица)
ОГРН __________________________ ИНН___________________________________
в лице __________________________________________________________________,
(полностью фамилия, имя, отчество (при наличии))
контактный телефон: ____________________________, действующий(ая) от имени
юридического лица на основании ___________________________________________
(реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)
_________________________________________________________________________,
местонахождение организации ______________________________________________
_________________________________________________________________________,
Прошу произвести оценку жилого помещения (нежилого помещения,
многоквартирного дома) (нужное подчеркнуть) требованиям Положения о
признании помещения жилым помещением, жилого помещения непригодным для
проживания и многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или
реконструкции, утвержденного постановлением Правительства Российской
Федерации от 28 января 2006 года N 47, и признать ________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(указанное нежилое помещение жилым, указанное жилое помещение
непригодным (пригодным) для проживания, указанный
многоквартирный дом аварийным и подлежащим сносу (аварийным
и подлежащим реконструкции))
Место нахождения помещения: ______________________________________________
(указывается полный адрес помещения: субъект Российской Федерации,
__________________________________________________________________________
муниципальное образование, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната))
__________________________________________________________________________
Способ уведомления (в случае необходимости): _____________________________
(номер контрактного телефона, адрес электронной почты)
Способ получения результата предоставления муниципальной услуги:
_________________________________________________________________________;
(лично, посредством почтовой связи, в виде электронного документа)Приложение: документы на _______ листах.
| N п\\п | Наименование документа | N документа | Дата | Примечание |
Даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку моих персональных данных в целях осуществления действий по предоставлению муниципальной услуги по признанию помещения жилым помещением, жилого помещения непригодным для проживания и многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции.
Предоставляю органу, уполномоченному на предоставление муниципальной услуги право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение.
Настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано в порядке, установленном Федеральным законом Российской Федерации от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
Заявитель: _______________________________________________________________
(Ф.И.О. (при наличии) заявителя) (подпись)
"____"_______________20____г.