Приложение к Постановлению от 14.04.2016 г № 981 Административный регламент
В _________________________ ___________________________ ___________________________ заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
от _______________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник
__________________________________________________________________________
жилого помещения, либо собственники жилого помещения,
__________________________________________________________________________
находящегося в общей собственности двух и более лиц, в
__________________________________________________________________________
случае, если ни один из собственников либо иных лиц не
__________________________________________________________________________
уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)
Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,
реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер,
кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для
представителя физического лица указываются: фамилия, имя,
отчество представителя, реквизиты доверенности, которая
прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-
правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона,
фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять
интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа,
удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.
Место нахождения жилого помещения: _______________________________________
(указывается полный адрес:
__________________________________________________________________________
субъект Российской Федерации, муниципальное образование,
__________________________________________________________________________
поселение, улица, дом, корпус, строение,
__________________________________________________________________________
квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник (и) жилого помещения: ________________________________________
Прошу разрешить
__________________________________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку -
нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании _______________________________
__________________________________________________________________________
(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" _________ 20 __ г. по
с "__" _______ 20 __ г. в __________ дни.
обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ
должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования
либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного
режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно
проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по
договору социального найма от "__" __________ _____ г. N ____:| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) | Подпись | Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) _______________________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа
__________________________________________________________________________
на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение
(с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия))
на ___ листах;2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на ____ листах;
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на _______ листах;
5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на ______ листах (при необходимости);
6) иные документы: _______________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление:
"__" _____ 20 __ г. ___________________ ______________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка
подписи заявителя)
"__" _____ 20 __ г. ___________________ ______________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка
подписи заявителя)
"__" _____ 20 __ г. ___________________ ______________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка
подписи заявителя)
"__" _____ 20 __ г. ___________________ ______________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка
подписи заявителя)
Контактные телефоны: _____________________________________________________следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление
Документы представлены на приеме "__" _______ 20 ___ г.
Входящий номер регистрации заявления ________________________
Выдана расписка в получении документов "___" ________ 20 __ г. N ______________.
Расписку получил "__" _________________ 20 ___ г.
__________________________________________________________________________
(подпись заявителя)
__________________________________________________________________________
(должность,
____________________________________________________________ _____________
Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) (подпись)