Приложение к Постановлению от 10.06.2014 г № 153-П Представление

Представление на присвоение почетного звания «Почетный работник здравоохранения магаданской области»

1.  Фамилия ______________________________________________________________
    имя, отчество ________________________________________________________
2. Должность, место работы _______________________________________________
                                      (наименование должности)
__________________________________________________________________________
                     (точное наименование организации)
__________________________________________________________________________
3.  Пол _______________________ 4. Дата рождения _________________________
                                                    (число, месяц, год)
5.  Место рождения _______________________________________________________
                 (республика, край, область, округ, город, район, поселок)
__________________________________________________________________________
                               село, деревня)
6.  Образование __________________________________________________________
                   (специальность по образованию, наименование учебного
__________________________________________________________________________
                                заведения, год окончания)
__________________________________________________________________________
7.  Ученая степень, ученое звание ________________________________________
__________________________________________________________________________
8.  Какими государственными наградами награжден (а) и даты награждений ___
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
9.  Домашний адрес _______________________________________________________
                   _______________________________________________________
                   _______________________________________________________
10. Общий стаж работы _________________ Стаж работы в отрасли ____________
    Стаж работы в данном коллективе ______________________________________
11.  Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных
               учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год	Должность с указанием предприятия, учреждения, организации, а также министерства (ведомства)	Местонахождение предприятия, учреждения, организации
поступления	увольнения

Сведения в п. 11 соответствуют данным трудовой книжки
М.П.
__________________________________________________________________________
    (должность, подпись, фамилия, инициалы работника кадровой службы)
12.     Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого
                              к награждению
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Кандидатура ______________________________________________________________
                               (фамилия, имя, отчество)
   рекомендована собранием коллектива или его советом, органом местного
                    самоуправления сельского поселения
__________________________________________________________________________
        (наименование организации, органа местного самоуправления
                           сельского поселения)
__________________________________________________________________________
                     (дата обсуждения, номер протокола)
    Руководитель организации                     Председатель собрания
                                               коллектива или его совета
           (подпись)                                    (подпись)
     (фамилия и инициалы)                          (фамилия и инициалы)
М.П.
"   "                   _____ г.
                               Согласовано:
            Министр здравоохранения и демографической политики
                           Магаданской области
           (подпись)(                        фамилия и инициалы)
М.П.
"   "                   _____ г.