Приложение к Постановлению от 22.11.2013 г № 939

                               В _________________________________________
                                   (наименование уполномоченного органа)
                               от ________________________________________
                                          (фамилия, имя, отчество)
                               паспорт: серия _______ N __________________
                               ___________________________________________
                               (дата выдачи, кем выдан, код подразделения)
                               дата рождения _____________________________
                               место жительства __________________________
                               телефон ___________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

    В соответствии с Законом Магаданской области "О пенсионном обеспечении
за  выслугу  лет  в Магаданской области" прошу назначить (пересчитать) мне
пенсию за выслугу лет (возобновить выплату пенсии за выслугу лет).
    Пенсию за выслугу лет прошу перечислять:
1) на лицевой счет по вкладам физических лиц получателей N _______________
в _______________________________________________________________________;
              (наименование и реквизиты кредитной организации)
2) на счет банковской карты получателей N ________________________________
в _______________________________________________________________________;
              (наименование и реквизиты кредитной организации)
3) через отделение почтовой связи ________________________________________
_________________________________________________________________________.
              (наименование и реквизиты организации почтовой связи)
    При   наступлении   обстоятельств,   влекущих   приостановление   либо
прекращение  выплаты  пенсии  за  выслугу  лет  (замещении государственной
должности  Российской  Федерации,  государственной  должности  Магаданской
области    либо    иного    субъекта   Российской   Федерации,   должности
государственной  гражданской  службы,  выборной  муниципальной  должности,
должности  муниципальной  службы,  назначении в соответствии с федеральным
законодательством  или  законодательством  субъекта  Российской  Федерации
ежемесячного  пожизненного содержания, пенсии за выслугу лет, установлении
дополнительного   пожизненного   материального   обеспечения,  ежемесячной
доплаты  к трудовой пенсии по старости (инвалидности), прекращения выплаты
трудовой  пенсии  по инвалидности, изменении места жительства с выездом за
пределы Магаданской области или за пределы Российской Федерации), обязуюсь
в 5-дневный срок сообщить об этом в ______________________________________
_________________________________________________________________________.
                  (наименование уполномоченного органа)
    К  заявлению  прилагается  справка  органа, осуществляющего пенсионное
обеспечение,  о  назначенной  (досрочно  оформленной)  трудовой  пенсии по
старости (инвалидности).
Дата ________________________________________________/расшифровка подписи/
    (подпись областного гражданского служащего, лица,
     замещавшего областную должность, муниципального
   служащего, лица, замещавшего муниципальную должность)
Заявление зарегистрировано ___ ____________ ____ года.
Место для печати.
__________________________________________________________________________
  (Подпись, инициалы, фамилия, должностного лица уполномоченного органа)