Приложение к Постановлению от 26.09.2013 г № 915-ПА Заявление

___________________________________________________________ (орган местного самоуправления муниципального образования магаданской области) заявление о включении в список граждан, имеющих право на получение меры государственной поддержки в натуральной форме в виде предоставления жилого помещения

    Прошу включить меня, _________________________________________________
                               (фамилия, имя, отчество полностью)
дата рождения _______________________________________ года, место рождения
__________________________________________________________________________
                                 (страна, республика)
_________________________________________________________________________,
               (край, область), город, район, населенный пункт)
документ, удостоверяющий личность, __________________ , серия ____________
                                    (вид документа)
номер _______________, выдан ____________________________________________,
                              (наименование органа, выдавшего документ)
"_____" ________________ ______ г., зарегистрирован(а) по месту
жительства по адресу: ____________________________________________________
                          (полный адрес регистрации по месту жительства)
__________________________________________________________________________
                          (проживающий по адресу)
и членов семьи,  имеющих право на получение  государственной  поддержки  в
натуральной форме в виде предоставления жилого помещения совместно со мной
(указываются сведения о членах семьи):
1. _______________________________________________________________________
                         (Ф.И.О., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении): серия __________ N __________________,
выданный _______________________________________ "_____" _____________ г.,
проживает по адресу _____________________________________________________,
родственные отношения ___________________________________________________,
2. ______________________________________________________________________,
                         (Ф.И.О., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении): серия __________ N __________________,
выданный _______________________________________ "_____" _____________ г.,
проживает по адресу _____________________________________________________,
родственные отношения ___________________________________________________,
3. ______________________________________________________________________,
                         (Ф.И.О., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении): серия __________ N __________________,
выданный _______________________________________ "_____" _____________ г.,
проживает по адресу _____________________________________________________,
родственные отношения ___________________________________________________,
4.  _____________________________________________________________________,
                         (Ф.И.О., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении): серия __________ N __________________,
выданный _______________________________________ "_____" _____________ г.,
проживает по адресу _____________________________________________________,
родственные отношения ___________________________________________________,
в список граждан, претендующих на получение меры государственной поддержки
в натуральной форме в виде  предоставления  жилого  помещения  в  связи  с
утратой жилого помещения в результате наводнения,  произошедшего в августе
2013 года на территории муниципального образования ______________________.
    Я и вышеуказанные совершеннолетние члены моей семьи даем  согласие  на
обработку   персональных   данных   и   на   получение   органом  местного
самоуправления любых данных,  необходимых для проверки представленных мною
сведений  и  восполнения  отсутствующей  информации,   от  соответствующих
органов   государственной   власти   и  органов  местного  самоуправления,
предприятий, учреждений и организаций всех форм собственности.
    Контактная информация:
    Адрес: ____________________________________, т. ______________________
    Приложение (указывается перечень документов, приложенных к заявлению):
    1. __________________________________________________________________;
    2. __________________________________________________________________.
    Подтверждаем, что я и  члены  моей  семьи  ознакомлены  с  порядком  и
условиями получения меры государственной поддержки в натуральной  форме  в
виде предоставления жилого помещения и обязуемся их выполнять.
____________________________ ______________________ ______________________
      (Ф.И.О. заявителя)           (подпись)               (дата)
    Совершеннолетние   члены  семьи  с  заявлением  согласны  \{заполняется
членами семьи):
1) ________________________________________________ ______________________
                         (Ф.И.О.)                       (подпись)
2) ________________________________________________ ______________________
                         (Ф.И.О.)                       (подпись)
3) ________________________________________________ ______________________
                         (Ф.И.О.)                       (подпись)
4) ________________________________________________ ______________________
                         (Ф.И.О.)                       (подпись)