Приложение к Постановлению от 26.09.2013 г № 916-ПА Заявление

_________________________________________________________________ (орган местного самоуправления муниципального образования магаданской области) заявление о включении в список граждан, имеющих право на получение меры государственной поддержки в денежной форме в виде социальной выплаты на приобретение жилого помещения в собственность или строительство жилья

    Прошу включить меня _________________________________________________,
                               (фамилия, имя, отчество полностью)
дата рождения _____________ года, место рождения ________________________,
__________________________________________________________________________
                            (страна, республика)
_________________________________________________________________________,
документ, удостоверяющий личность, ________________, серия _______________
                                   (вид документа)
номер __________________, выдан _________________________________________,
                                (наименование органа, выдавшего документ)
"_____" _________________ _____ г., зарегистрирован(а) по месту жительства
по адресу: ______________________________________________________________,
                     (полный адрес регистрации по жительства)
__________________________________________________________________________
                            (проживающий по адресу)
и членов семьи, имеющих право на получение меры государственной  поддержки
в  денежной  форме  в  виде  социальной  выплаты  на  приобретение  жилого
помещения в  собственность  или  строительство  жилья  совместно  со  мной
(указываются сведения о членах семьи):
1. ______________________________________________________________________,
                         (Ф.И.О., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении): серия __________ N __________________,
выданный _______________________________________ "_____" _____________ г.,
проживает по адресу _____________________________________________________,
родственные отношения ___________________________________________________,
2. _______________________________________________________________________
                         (Ф.И.О., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении): серия __________ N __________________,
выданный _______________________________________ "_____" _____________ г.,
проживает по адресу _____________________________________________________,
родственные отношения ____________________________________________________
3. ______________________________________________________________________,
                         (Ф.И.О., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении): серия __________ N __________________,
выданный _______________________________________ "_____" _____________ г.,
проживает по адресу _____________________________________________________,
родственные отношения ___________________________________________________,
4.  ______________________________________________________________________
                         (Ф.И.О., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении): серия __________ N __________________,
выданный _______________________________________ "_____" _____________ г.,
проживает по адресу _____________________________________________________,
родственные отношения ___________________________________________________,
в   список  граждан,  имеющих  право  на  получение  меры  государственной
поддержки в денежной форме  в  виде  социальной  выплаты  на  приобретение
жилого  помещения  или  строительство  жилья  в  связи  с  утратой  жилого
помещения в результате наводнения,  произошедшего в августе 2013  года  на
территории муниципального образования ___________________________________.
    Я и вышеуказанные совершеннолетние члены моей семьи даем  согласие  на
обработку   персональных   данных   и   на   получение   органом  местного
самоуправления любых данных,  необходимых для проверки представленных мною
сведений  и  восполнения  отсутствующей  информации,   от  соответствующих
органов   государственной   власти   и  органов  местного  самоуправления,
предприятий, учреждений и организаций всех форм собственности.
    Контактная информация:
    Адрес: ____________________________________, т. _____________________.
    Приложение (указывается перечень документов, приложенных к заявлению):
    1. __________________________________________________________________;
    2. __________________________________________________________________.
    Подтверждаем, что я и  члены  моей  семьи  ознакомлены  с  порядком  и
условиями получения социальной выплаты и обязуемся их выполнять.
____________________________ ______________________ ______________________
      (Ф.И.О. заявителя)           (подпись)               (дата)
    Совершеннолетние   члены  семьи  с  заявлением  согласны  \{заполняется
членами семьи):
1) ________________________________________________ _____________________;
                         (Ф.И.О.)                       (подпись)
2) ________________________________________________ _____________________;
                         (Ф.И.О.)                       (подпись)
3) ________________________________________________ _____________________;
                         (Ф.И.О.)                       (подпись)
4) ________________________________________________ _____________________.
                         (Ф.И.О.)                       (подпись)