Приложение к Постановлению от 20.07.2012 г № 422
| Разрешение N
на перевозку крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза по дорогам
общего пользования местного значения |
|
Наименование и организационно правовая
форма перевозчика |
|
| Место нахождения и телефон перевозчика |
|
| Категория груза |
|
| Тип, марка, модель транспортного средства |
|
| Государственный регистрационный знак
автомобиля |
|
| Государственный регистрационный знак
прицепа (полуприцепа) |
|
| Характеристика груза (наименование,
габариты, масса) |
|
| Параметры транспортного средства:
- полная масса с грузом |
____________ т, |
| в т.ч.: |
|
| масса тягача |
_____________ т, |
| масса прицепа (полуприцепа) |
__________________ т |
| - расстояние между осями |
1 __ 2 __ 3 __ 4 __ 5 __ 6
__ 7 __ 8 __ 9 и т.д., м |
| нагрузки на оси
габариты: |
_________________, т
длина ______ м,
ширина ______ м,
высота ______ м |
| Вид сопровождения (марка автомобиля,
модель, номерной знак) |
|
| Особые условия движения |
|
| Срок действия специального разрешения |
с __________ по ___________ |
| Маршрут перевозки |
|
| Адрес и телефон грузоотправителя |
|
| Адрес и телефон грузополучателя |
|
| Разрешение выдано: |
___________________________
(наименование организации) |
| Ф.И.О. должностного лица уполномоченного
органа и дата выдачи разрешения
М.П. |
|
| Организации, согласовавшие перевозку
(указать организации, с которыми орган,
выдавший разрешение, согласовал перевозку, и рекомендованный
согласователем режим движения) |
| 1. |
|
| 2. |
|
| 3. |
|
| 4. |
|
|
|
|
|
А. С основными положениями и требованиями Инструкции по перевозке
крупногабаритных и тяжеловесных грузов автомобильным транспортом по
дорогам Российской Федерации и настоящего разрешения ознакомились:
водитель(и) основного тягача:
___________________________________________________ "___" ________ 20__ г.
___________________________________________________ "___" ________ 20__ г.
Б. Транспортное средство __________ осмотрено представителем перевозчика
груза, который удостоверяет, что оно соответствует требованиям Правил
дорожного движения и Инструкции по перевозке крупногабаритных и
тяжеловесных грузов автомобильным транспортом по дорогам Российской
Федерации.
____________ ______________ _______________________ "___" ________ 20__ г.
(должность) (Фамилия И.О.) М.П. (подпись)