Приложение к Постановлению от 20.07.2012 г № 422
| Специальное разрешение N на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов | |
| Наименование и организационно правовая форма перевозчика | |
| Место нахождения и телефон перевозчика | |
| Класс, номер ООН, наименование и описание перевозимого опасного груза | |
| Тип, марка, модель транспортного средства | |
| Государственный регистрационный знак автомобиля | |
| Государственный регистрационный знак прицепа (полуприцепа) | |
| Срок действия специального разрешения | с _________ по _________ |
| Маршрут перевозки | |
| Адрес и телефон грузоотправителя | |
| Адрес и телефон грузополучателя | |
| Адреса промежуточных пунктов маршрута перевозки и телефоны аварийной службы | |
| Места стоянок и заправок топливом | |
| Ф.И.О. должностного лица уполномоченного органа и дата выдачи разрешения М.П. | ________________________ |
Оборотная сторона специального разрешения
| Особые условия действия специального разрешения | Отметки должностных лиц надзорных контрольных органов |
| Ограничения | |