Приложение к Постановлению от 20.07.2012 г № 422

_________________________
 (регистрационный номер)
В _____________________________________________
  (указать наименование уполномоченного органа)
_________________________
    (дата регистрации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о получении специального разрешения на движение
по автомобильным дорогам транспортного средства,
осуществляющего перевозку опасных грузов

__________________________________________________________________________
          (наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального
            предпринимателя и физического лица и паспортные данные)
просит ___________________________________________________________________
           (оформить специальное разрешение, переоформить специальное
                                  разрешение)
на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,

Тип, марка, модель транспортного средства	Государственный регистрационный знак автомобиля	Государственный регистрационный знак прицепа (полуприцепа)

осуществляющего перевозку опасных грузов (согласно приложению) по маршруту
__________________________________________________________________________
   (маршрут (с указанием начального, основных промежуточных и конечного
__________________________________________________________________________
  пунктов автомобильных дорог, по которым проходит маршрут транспортного
__________________________________________________________________________
        средства, осуществляющего перевозку опасных грузов))
на срок действия с __________________________ по _________________________
Место нахождения заявителя _______________________________________________
                             (индекс, юридический адрес или адрес места
                                        жительства заявителя)
__________________________________________________________________________
                   (индекс, почтовый адрес заявителя)
Телефон (с указанием кода города) _________ ___ Факс _____________________
ИНН ____________________________ ОГРН ____________________________________
__________________________________________________________________________
 (дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче заявления)
Необходимые документы  к  заявлению  прилагаются.  Заявитель  подтверждает
подлинность и достоверность представленных сведений и документов.
Руководитель _____________________________________________________________
                         (должность, Ф.И.О., подпись)
"___" _______________ 20__ г.                       М.П.