Приложение к Постановлению от 16.07.2012 г № 309 Административный регламент
Кому: Главе МО "Ольский район"
______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ВЫДАЧУ РАЗРЕШЕНИЯ НА УСТАНОВКУ РЕКЛАМНОЙ КОНСТРУКЦИИ
__________________________________________________________________________
(наименование юридического лица (индивидуального
предпринимателя, Ф.И.О. физического лица)
в лице руководителя _____________________________________________________,
(название должности, полные фамилия, имя,
отчество руководителя юридического лица
(индивидуального предпринимателя)
действующего на основании _______________________________________________,
(реквизиты документа, на основании которого
действует руководитель юридического лица
(индивидуального предпринимателя)
просит выдать разрешение на установку рекламной конструкции:
вид конструкции (щит отдельно стоящий, крышная установка, панель-кронштейн
на опоре освещения, настенное панно, щит на временном ограждении, отдельно
стоящая реклама на флагах, транспарант-перетяжка и т.д.)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(тип конструкции: односторонняя, двухсторонняя)
__________________________________________________________________________
(данные об электрификации (световая, несветовая);
__________________________________________________________________________
(вид подсветки (наружная, внутренняя, пульсирующая и т.д.)
размером: _____________,
текст ____________________________________________________
(м x м)
Предполагаемое место размещения рекламной конструкции находится по адресу:
__________________________________________________________________________
(область, город, улица, номер дома, иные данные, позволяющие
определить место размещения конструкции, для отдельно стоящих
конструкций указывается с максимальной привязкой к местности)
Сведения о рекламораспространителе (реквизиты заявителя):
Юридический адрес: ___________________________________________________
Почтовый адрес: ______________________________________________________
Контактные телефоны/факсы: ___________________________________________
Ф.И.О. руководителя (полностью): _____________________________________
Ф.И.О. контактного лица (полностью), на которое имеется доверенность,
с указанием номера доверенности и сроком ее действия: ____________________
__________________________________________________________________________
ИНН/КПП _____________________/_________________________
ОКПО __________________________________________________
ОГРН __________________________________________________
Банковские реквизиты:
Р/С _____________________ банк ________________________
К/С ___________________________________________________
БИК ___________________________________________________
Приложение: документы согласно описи
Руководитель юридического лица
(индивидуального предпринимателя) ___________ ____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.