Приложение к Областной закон от 09.06.2012 г № 1505-ОЗ Справка

   Справка о доходах, имуществе и обязательствах имущественного 
          характера депутата Магаданской областной Думы

Справку заполнил __________________________________________________
                                       (Ф.И.О.)
Зарегистрирован по месту жительства по адресу: ____________________,
проживающий по адресу: ____________________________________________,
имею документ, удостоверяющий личность, ____________________________
                                              (вид документа)
серия _____________ номер ___________________
кем и когда выдан документ _________________________________________
Дата рождения __________________Место рождения _____________________
Телефоны: домашний ________________ служебный ______________________
____________________________________________________________________
         Основное место работы или службы, замещаемая должность;
 в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)
Сообщаю     сведения о    своих доходах   за      отчетный период с
 01   января 20___ года   по 31  декабря 20___ года,    имуществе,
принадлежащем мне на праве собственности, вкладах в банках, ценных
бумагах, обязательствах имущественного  характера по состоянию  на
конец отчетного периода (на отчетную дату):

                  Раздел 1. Сведения о доходах*(1)

   N п/п   Вид дохода   Величина дохода*(2) (тыс. руб.)  
   1   2   3  
   1   Доход по основному месту работы    
   2   Доход от педагогической деятельности    
   3   Доход от научной деятельности    
   4   Доход от иной творческой деятельности    
   5   Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях    
   6   Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях    
   7   Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)    
   8   Итого доход за отчетный период    
 

                 Раздел 2. Сведения об имуществе

                 Раздел 2.1. Недвижимое имущество

   N п/п   Вид и наименование имущества   Вид собственности*(3)   Место нахождения (адрес)   Площадь (кв. м)  
   1   2   3   4   5  
   1   Земельные участки:*(4) 1) 2)        
   2   Жилые дома: 1) 2)        
   3   Квартиры: 1) 2)        
   4   Дачи: 1) 2)        
   5   Гаражи: 1) 2)        
   6   Иное недвижимое имущество: 1) 2)        
 

                       2.2. Транспортные средства

   N п/п   Вид и марка транспортного средства   Вид собственности*(5)   Место регистрации  
   1   2   3   4  
   1   Автомобили легковые: 1) 2)      
   2   Автомобили грузовые: 1) 2)      
   3   Автоприцепы: 1) 2)      
   4   Мототранспорные средства: 1) 2)      
   5   Сельскохозяйственная техника: 1) 2)      
   6   Водный транспорт: 1) 2)      
   7   Воздушный транспорт: 1) 2)      
   8   Иные транспортные средства: 1) 2)      
 

   Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в
                 банках и иных кредитных организациях

   N п/п   Наименование и адрес банка или кредитной организации   Вид и валюта счета*(6)   Дата открытия счета   Номер счета   Остаток на счете*(7) (тыс. руб.)  
   1   2   3   4   5   6  
   1            
   2            
   3            
 

               Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

         4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

   N п/п   Наименование и организационно-правовая форма организации*(8)   Место нахождения организации (адрес)   Уставный капитал*(9) (тыс. руб.)   Доля участия*(10)   Основание участия*(11)  
   1   2   3   4   5   6  
   1            
   2            
   3            
 

                   4.2. Иные ценные бумаги

   N п/п   Вид ценной бумаги*(12)   Лицо, выпустившее ценную бумагу   Номинальная величина обязательства (тыс. руб.)   Общее количество   Общая стоимость*(13) (тыс. руб.)  
   1   2   3   4   5   6  
   1            
   2            
   3            
 

Итого по разделу 4    "Сведения   о ценных бумагах"   суммарная
декларированная стоимость   ценных бумаг, включая доли участия в
 коммерческих организациях (тыс. руб.), _______________________.

    Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

 5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании*(14)

   N п/п   Вид имущества*(15)   Вид и срок пользования*(16)   Основание пользования*(17)   Место нахождения (адрес)   Площадь (кв. м)  
   1   2   3   4   5   6  
   1            
   2            
 

                 5.2. Прочие обязательства*(18)

   N п/п   Содержание обязательства*(19)   Кредитор (должник)*(20)   Основание возникновения*(21)   Сумма обязательства*(22) (тыс. руб.)   Условия обязательства*(23)  
   1   2   3   4   5   6  
   1            
   2            
 

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю
"_____" _________________ 20 ___ _________________________________
                                  (подпись депутата Магаданской
                                         областной Думы)
"_____" _________________ 20 ___ __________________________________
                                       (Ф.И.О., подпись лица,
                                         принявшего Справку)

N п/п	Вид дохода	Величина дохода*(2) (тыс. руб.)
1	2	3
1	Доход по основному месту работы
2	Доход от педагогической деятельности
3	Доход от научной деятельности
4	Доход от иной творческой деятельности
5	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
8	Итого доход за отчетный период

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности*(3)	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5
1	Земельные участки:*(4) 1) 2)
2	Жилые дома: 1) 2)
3	Квартиры: 1) 2)
4	Дачи: 1) 2)
5	Гаражи: 1) 2)
6	Иное недвижимое имущество: 1) 2)

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности*(5)	Место регистрации
1	2	3	4
1	Автомобили легковые: 1) 2)
2	Автомобили грузовые: 1) 2)
3	Автоприцепы: 1) 2)
4	Мототранспорные средства: 1) 2)
5	Сельскохозяйственная техника: 1) 2)
6	Водный транспорт: 1) 2)
7	Воздушный транспорт: 1) 2)
8	Иные транспортные средства: 1) 2)

N п/п	Наименование и адрес банка или кредитной организации	Вид и валюта счета*(6)	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете*(7) (тыс. руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации*(8)	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал*(9) (тыс. руб.)	Доля участия*(10)	Основание участия*(11)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

N п/п	Вид ценной бумаги*(12)	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (тыс. руб.)	Общее количество	Общая стоимость*(13) (тыс. руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

N п/п	Вид имущества*(15)	Вид и срок пользования*(16)	Основание пользования*(17)	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5	6
1
2

N п/п	Содержание обязательства*(19)	Кредитор (должник)*(20)	Основание возникновения*(21)	Сумма обязательства*(22) (тыс. руб.)	Условия обязательства*(23)
1	2	3	4	5	6
1
2