Приложение к Постановлению от 22.03.2012 г № 184-ПА Форма

(форма)

Анкета получателя поддержки (утв. постановлением Администрации Магаданской области от 22 марта 2012 г.N184-па)

I. Общая информация о субъекте малого             __________________________
или среднего      предпринимательства              (дата оказания поддержки)
 - получателе              поддержки
________________________________________          __________________________
(Полное наименование субъекта малого или                 (отчетный год)
среднего           предпринимательства)
______________________________________________   ___________________________
            (ИНН получателя поддержки)           (сумма оказанной поддержки,
                                                         тыс. рублей)
______________________________________________  ____________________________
(Система налогообложения получателя поддержки)    (основной вид деятельности
                                                           по ОКВЭД
_____________________________________________
(Субъект     Российской            Федерации,
 в     котором     оказана         поддержка)
II.. Вид оказываемой поддержки:

   N   Федеральный орган исполнительной власти, реализующий программу поддержки/госкорпорация   Мероприятия, реализуемые в рамках программ (Указывается объем оказанной поддержки, тыс. рублей)  
   1   Минэкономразвития России   Гранты на создание малой инновационной компании   Субсидия действующим инновационным компаниям   Грант начинающему малому предприятию   Микрофинансовый займ   Поручительство гарантийного фонда   Лизинг оборудования   Поддержка экспортно-ориентированных субъектов МСП   Субсидия на повышение энергоэффективности   Размещение в Бизнес - инкубаторе или Технопарке*, кв. метров  
                    
   2   Минздравсоцразвития России   Выплата безработным гражданам, открывающим собственное дело  
    
   3   Минсельхоз России   Субсидии гражданам, ведущим личное подсобное хозяйство, по кредитным договорам, заключенным:   Субсидии КФХ и ИП по кредитным договорам, заключенным:   Субсидии с/х потребительским кооперативам по кредитным договорам, заключенным:   Субсидии на поддержку отдельных отраслей сельского хозяйства  
       на срок до 2 лет   на срок до 5 лет (приобретение с/х техники и т.п.)   на срок до 5 лет (туризм)   на срок до 5 лет (на приобретение машин и других уст-в, утвержденных Минсельхозом России)   на срок до 2 лет   на срок до 5 лет   на срок до 8 лет   на срок до 2 лег   на срок до 5 лет   на срок до 8 лет    
                            
   4   Минобрнауки России   Программа "СТАРТ"   Программа "УМНИК"   Программа "Энергосбережение"   Программа "ФАРМА"   Программа "СОФТ"   Программа "ЭКСПОРТ"   НИОКР по приоритетным направлениям развития науки и техники, направленных на реализацию антикризисной программы Правительства Российской Федерации   НИОКР по практическому применению разработок, выполняемых в научно образовательных центрах   Выполнение НИОКР малыми иннвационными компаниями в рамках международных программ ЕС  
                        
   5   ГК Внешэкономбанк (через ОАО "МСП Банк")   Цели оказания поддержки / виды поддержки   Кредит банка   Микрозайм   Имущество в лизинг   Факторинговые услуги   Иное  
   Модернизация производства и обновление основных средств            
   Реализация инновационных проектов            
   Реализация энергоэффективных проектов            
   Иное            
 

* указывается площадь помещений, предоставленных в аренду
III. Основные финансово-экономические показатели субъекта малого и среднего предпринимательства - получателя поддержки:

   N   Наименование показателя   Ед. измер.   на 01 января года (год, предшествующий оказанию поддержки)   на 01 января года (год оказания поддержки)   на 01 января года (первый год после оказания поддержки)   на 01 января года (второй год после оказания поддержки)  
   1   Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС   тыс. руб.          
   2   Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)   тыс. руб.          
   3   География поставок (кол-во субъектов Российской Федерации, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)   ед.          
   4   Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)   ед.          
   5   Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)   чел.          
   6   Среднемесячная начисленная заработная плата работников   тыс. руб.          
   7   Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов)   тыс. руб.          
   8   Инвестиции в основной капитал, всего   тыс. руб.          
   9   Привлеченные заемные (кредитные) средства,   тыс. руб.          
     из них: привлечено в рамках программ государственной поддержки   тыс. руб.          
 

IV. Дополнительные финансово-экономические показатели субъекта
 малого и среднего предпринимательства - получателя поддержки:

   N   Наименование показателя   Ед. измер.   на 01 января года (год, предшествующий оказанию поддержки)   на 01 января года (год оказания поддержки)   на 01 января года (первый год после оказания поддержки)   на 01 января года (второй год после оказания поддержки)  
   Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, получившими поддержку по программе поддержки экспорта  
   1   Объем экспорта, в том числе отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами) за пределы Российской Федерации   тыс. руб.          
   1.1   Доля объема экспорта в общем объеме отгруженной продукции   %          
   2   Количество стран, в которые экспортируются товары (работы, услуги)   ед.          
   Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, получившими поддержку по программе поддержки инноваций  
   1   Отгружено инновационных товаров собственного производства (выполнено иновационных работ и услуг собственными силами)   тыс. руб.          
   1.1   Доля экспортной инновационной продукции в общем объеме отгруженной инновационной продукции   %          
   2   Число вновь полученных патентов на изобретение, на полезную модель, на промышленный образец, использованных в отгруженных инновационных товарах собственного производства, всего:   ед.          
   2.1   В том числе: на изобретение   ед.          
   2.2   В том числе: на полезные модели   ед.          
   2.3   В том числе: на промышленные образцы   ед.          
   Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, получившими поддержку по программе энергоэффективности  
   1   Оценка экономии энергетических ресурсов   тыс. руб.    
 

Руководитель организации __________ _____________________
(Должность)              (подпись)  (расшифровка подписи)
индивидуальный предприниматель
М.П.

N	Наименование показателя	Ед. измер.	на 01 января года (год, предшествующий оказанию поддержки)	на 01 января года (год оказания поддержки)	на 01 января года (первый год после оказания поддержки)	на 01 января года (второй год после оказания поддержки)
1	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. руб.
2	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
3	География поставок (кол-во субъектов Российской Федерации, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)	ед.
4	Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)	ед.
5	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	чел.
6	Среднемесячная начисленная заработная плата работников	тыс. руб.
7	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов)	тыс. руб.
8	Инвестиции в основной капитал, всего	тыс. руб.
9	Привлеченные заемные (кредитные) средства,	тыс. руб.
	из них: привлечено в рамках программ государственной поддержки	тыс. руб.