Приложение к Приказу от 31.10.2011 г № 92/11 Заявка
Ф.И.О. заявка на внесение изменений и дополнений в условия лицензии
Субъект предпринимательской деятельности: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Юридический адрес: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Адрес для переписки: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Телефон: _________________________________________________________________ На основании Закона Российской Федерации "О недрах" просит в условия лицензии ________________________________________________________________, выданной с целью _________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ внести следующие изменения и дополнения: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Участок недр расположен __________________________________________________ __________________________________________________________________________
Обязательные приложения к заявке
| N пп | Наименование обязательных приложений | Количество листов |
| Обязательные | ||
| 1 | Приказ о назначении руководителя | |
| 2 | Краткий отчет владельца лицензии о выполнении условий пользования недрами | |
| 3 | Обоснование необходимости внесения изменений и дополнений | |
| 4 | Копия бланка лицензии; | |
| 5 | Справка налогового органа о внесение платежей за пользование недрами и налога за добычу по состоянию на последний отчетный период | |
| 6 | Проект изменений и дополнений в условия пользования недрами | |
| Дополнительные | ||
Руководитель предприятия-заявителя (индивидуальный предприниматель) МП "__" ____________________ 20 г.