Приложение к Решению от 31.05.2011 г № 242 Сообщение

                                    В    Ягоднинское   районное   Собрание
                                    представителей
                                    от __________________________________,
                                           (фамилия, имя, отчество)
                                    предложенного  для назначения в состав
                                    избирательной комиссии  муниципального
                                    образования "Ягоднинский муниципальный
                                    район Магаданской области"
                                    ______________________________________
                                    (наименование субъекта права внесения
                                       предложения о назначения в состав
                                     муниципальной избирательной комиссии)

ЗАЯВЛЕНИЕ

    Даю  согласие  на  назначение  меня  членом   избирательной   комиссии
муниципального образования  "Ягоднинский муниципальный  район  Магаданской
области" с правом решающего голоса.
    С положениями Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных
прав и права на  участие  в  референдуме  граждан  Российской  Федерации",
законами Магаданской  области  о  выборах  и  референдумах,  в  том  числе
регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен(а).
    Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения,  установленные пунктом
1 статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных  прав
и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".
    О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения _______________________, место рождения ___________________,
               (число) (месяц) (год)
гражданство РФ, вид документа ____________________________ _______________
                                 (паспорт или документ,    (серия и номер)
                                   заменяющий паспорт
                                      гражданина)
Место работы ____________________________________________________________,
              (наименование основного места работы или службы, должность,
              при их отсутствии - род занятий, является ли государственным
              либо муниципальным служащим, указываются сведения о наличии
                       опыта работы в избирательных комиссиях)
образование _____________________________________________________________,
                (высшее, среднее специальное (техническое), среднее;
             обязательно указываются (при наличии) сведения о юридическом
                    образовании и ученой степени в области права)
адрес места жительства __________________________________________________,
                      (почтовый индекс, наименование субъекта Российской
                        Федерации, район, город, иной населенный пункт,
                             улица, номер дома, корпус, квартира)
телефон _______________________________
        (номер телефона с кодом города)
                                           ____________________
                                                  подпись
                                           ____________________
                                                   дата