Приложение к Постановлению от 21.02.2011 г № 38-ПА Направление
__________________________________________________________________________ (наименование и адрес организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь) направление на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь
Дата выдачи "____"_______________ 20 __ г. <*>
--------------------------------
<*> Не позднее одного месяца со дня выдачи настоящее направление может быть представлено гражданином (его законным представителем) в филиал главного бюро медико-социальной экспертизы - бюро медико-социальной экспертизы.
1. Фамилия, имя, отчество гражданина, направляемого на медико-социальную
экспертизу (далее - гражданин): _________________________________________
__________________________________________________________________________
2. Дата рождения: ____________________ 3. Пол:___________________________
4. Фамилия, имя, отчество законного представителя гражданина (заполняется
при наличии законного представителя):____________________________________
5. Адрес места жительства гражданина (при отсутствии места жительства
указывается адрес пребывания, фактического проживания на территории
Российской Федерации): ___________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
6. Инвалидом не является, инвалид первой, второй, третьей группы,
категория "ребенок-инвалид" (нужное подчеркнуть).
8. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:__________
(заполняется
при повторном
направлении)
9. Направляется первично, повторно (нужное подчеркнуть).
10. Кем работает на момент направления на медико-социальную экспертизу ___
__________________________________________________________________________
(указать должность, профессию, специальность, квалификацию и стаж работы
по указанной должности, профессии, специальности, квалификации; в
отношении неработающих граждан сделать запись: "не работает")
11. Наименование и адрес организации, в которой работает гражданин: ______
__________________________________________________________________________
12. Условия и характер выполняемого труда: _______________________________
__________________________________________________________________________
13. Основная профессия (специальность): __________________________________
14. Квалификация по основной профессии (класс, разряд, категория, звание):
__________________________________________________________________________
15. Наименование и адрес образовательного учреждения: ____________________
__________________________________________________________________________
16. Группа, класс, курс (указываемое подчеркнуть): _______________________
17. Профессия (специальность), для получения которой проводится обучение:
__________________________________________________________________________
18. Наблюдается в организациях, оказывающих лечебно-профилактическую
помощь, с __________ года.
19. История заболевания (начало, развитие, течение, частота и длительность
обострений, проведенные лечебно-оздоровительные и реабилитационные
мероприятия и их эффективность):
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(подробно описывается при первичном направлении; при повторном направлении
отражается динамика за период между освидетельствованиями, детально
описываются выявленные в этот период новые случаи заболеваний,
приведших к стойким нарушениям функций организма)
20. Анамнез жизни (перечисляются перенесенные в прошлом заболевания,
травмы, отравления, операции, заболевания, по которым отягощена
наследственность, дополнительно в отношении ребенка указывается, как
протекали беременность и роды у матери, сроки формирования психомоторных
навыков, самообслуживания, познавательно-игровой деятельности, навыков
опрятности и ухода за собой, как протекало раннее развитие (по возрасту, с
отставанием, с опережением):
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(заполняется при первичном направлении)
21. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за
последние12 месяцев):| N | Дата (число, месяц, год) начала временной нетрудоспособности | Дата (число, месяц, год) окончания временной нетрудоспособности | Число дней (месяцев и дней) временной нетрудоспособности | Диагноз |
22. Результаты проведенных мероприятий по медицинской реабилитации
в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида
(заполняется при повторном направлении, указываются конкретные виды
восстановительной терапии, реконструктивной хирургии, санаторно-курортного
лечения, технических средств медицинской реабилитации, в том числе
протезирования и ортезирования, а также сроки, в которые они были
предоставлены; перечисляются функции организма, которые удалось
компенсировать или восстановить полностью или частично, либо делается
отметка, что положительные результаты отсутствуют): ______________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
23. Состояние гражданина при направлении на медико-социальную экспертизу
(указываются жалобы, данные осмотра лечащим врачом и врачами других
специальностей): _________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
24. Результаты дополнительных методов исследования (указываются результаты
проведенных лабораторных, рентгенологических, эндоскопических,
ультразвуковых, психологических, функциональных и других видов
исследований): ___________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
25. Масса тела (кг) __________, рост(м) _________, индекс массы _________.
26. Оценка физического развития: нормальное, отклонение (дефицит массы
тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост) (нужное подчеркнуть).
27. Оценка психофизиологической выносливости: норма, отклонение (нужное
подчеркнуть).
28. Оценка эмоциональной устойчивости: норма, отклонение (нужное
подчеркнуть).
29. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:
а) код основного заболевания по МКБ: _____________________________________
б) основное заболевание: _________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
в) сопутствующие заболевания: ____________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
г) осложнения: ___________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
30. Клинический прогноз: благоприятный, относительно благоприятный,
сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).
31. Реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный, низкий
(нужное подчеркнуть).
32. Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно благоприятный,
сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).
33. Цель направления на медико-социальную экспертизу (нужное подчеркнуть):
для установления инвалидности, степени утраты профессиональной
трудоспособности в процентах, для разработки (коррекции) индивидуальной
программы реабилитации инвалида (ребенка-инвалида), программы реабилитации
пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и
профессионального заболевания, для другого (указать): ____________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
34. Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации для формирования
или коррекции индивидуальной программы реабилитации инвалида
(ребенка-инвалида), программы реабилитации пострадавшего в результате
несчастного случая на производстве и профессионального заболевания: ______
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(указываются конкретные виды восстановительной терапии (включая
лекарственное обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной
инвалидности), реконструктивной хирургии (включая лекарственное
обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной инвалидности),
технических средств медицинской реабилитации, в том числе
протезирования и ортезирования, заключение о санаторно-курортном лечении
с предписанием профиля, кратности, срока и сезона рекомендуемого лечения,
о нуждаемости в специальном медицинском уходе лиц, пострадавших в
результате несчастных случаев на производстве и профессиональных
заболеваний, о нуждаемости в лекарственных средствах для лечения
последствий несчастных случаев на производстве и профессиональных
заболеваний, другие виды медицинской реабилитации)
Председатель врачебной
комиссии: ____________________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Члены врачебной комиссии: ____________________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
____________________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
____________________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Линия отреза
__________________________________________________________________________
Подлежит возврату в
организацию,
оказывающую лечебно-
профилактическую
помощь, выдавшую
направление на медико-
социальную экспертизу
Обратный талон
__________________________________________________________________________
(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной
экспертизы и его адрес)
1. Фамилия, имя, отчество гражданина: ____________________________________
2. Дата освидетельствования: _____________________________________________
3. Акт N ______ медико-социальной экспертизы
4. Диагноз федерального государственного учреждения медико-социальной
экспертизы:
а) код основного заболевания по МКБ: _____________________________________
б) основное заболевание: _________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
в) сопутствующие заболевания: ____________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
г) осложнения: ___________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
5. Виды нарушений функций организма и степень их выраженности (согласно
классификациям, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России
от 22 августа 2005 г. N 535 (зарегистрирован в Минюсте России 13 сентября
2005 г. N 6998):
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
6. Ограничения основных категорий жизнедеятельности и степень их
выраженности (согласно классификациям и критериям, утвержденным Приказом
Минздравсоцразвития России от 22 августа 2005 г. N 535): _________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
7. Решение федерального государственного учреждения медико-социальной
экспертизы: установлена инвалидность первой, второй, третьей группы, по
категории "ребенок-инвалид" (нужное подчеркнуть);
причина инвалидности: ____________________________________________________
степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: ____________
дата переосвидетельствования: ____________________________________________
рекомендации по медицинской реабилитации: ________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
рекомендации по профессиональной, социальной, психолого-педагогической
реабилитации: ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
8. Причины отказа в установлении инвалидности: ___________________________
__________________________________________________________________________
9. Дата отправки обратного талона: "___" ________ 20__ г.
Руководитель федерального
государственного учреждения
медико-социальной экспертизы _________________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.