Приложение к Постановлению от 09.02.2011 г № 105/384 Заявление
В Избирательную комиссию Магаданской области
Гражданина Российской Федерации
____________________________________________
____________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
предложенного для назначения в состав
Молодежной избирательной комиссии
при Избирательной комиссии Магаданской
области
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
(наименование политической партии, вуза,
вносящих предложение о назначении)
Заявление
Даю согласие на назначение меня членом Молодежной
избирательной комиссии при Избирательной комиссии Магаданской
области. С целями и задачами деятельности Молодежной
избирательной комиссии при Избирательной комиссии Магаданской
области, требованиями Положения об этой комиссии,
утвержденного Избирательной комиссией Магаданской области,
ознакомлен (а).
Даю согласие Избирательной комиссии Магаданской области на
обработку сообщаемых мной в настоящем заявлении моих
персональных данных в соответствии с требованиями
федерального законодательства.
О себе сообщаю следующие сведения:
Дата рождения________________________________________________
Образование__________________________________________________
(в случае наличия юридического образования или ученой
степени по какой-либо специальности рекомендуется отметить
это обстоятельство)
Адрес места жительства_______________________________________
_____________________________________________________________
(место фактического постоянного или
преимущественного пребывания)
Место учебы (если есть) _____________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
(наименование учебного заведения, факультет или
специальность, курс)
Место работы (если есть):
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
(наименование работодателя, должность)
Принадлежность к политической партии (если есть):
_____________________________________________________________
(наименование политической партии и статус в ней)
Принадлежность к иным общественным объединениям (если есть):
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
(наименование иного общественного объединения и статус в нем)
Участие в избирательных кампаниях в качестве члена
избирательной комиссии (в том числе с правом совещательного
голоса), наблюдателя, работника избирательного штаба
кандидата или избирательного объединения, иного участника:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
(указать, в качестве кого участвовали, количество
избирательных кампаний)
Телефон для связи____________________________________________
Адрес электронной почты (если есть)__________________________
Личная подпись____________
Дата______________________