Приложение к Постановлению от 24.01.2011 г № 39 Положение

Анкета стипендиата (лауреата, дипломанта)

1. Наименование организации (учреждения), направляющей сведения __________
__________________________________________________________________________
2. Фамилия, имя, отчество ________________________________________________
3. Число, месяц и год рождения "____" _______________ ______ г.
4. Место рождения ________________________________________________________
5. Адрес места жительства ________________________________________________
6. Контактные телефоны ___________________________________________________
7. Место учебы (полное название заведения, адрес, телефоны) ______________
__________________________________________________________________________
8. Место работы, должность _______________________________________________
9. Творческие достижения  (участие  и  награды  в  олимпиадах,  конкурсах,
выставках и т.п.) ________________________________________________________
10. Фамилия, имя, отчество педагога, подготовившего стипендиата (лауреата,
дипломанта), контактные телефоны педагога ________________________________
11. Другие сведения ______________________________________________________
"____" ___________________ 20 ___ г.
____________________________   ____________   ___________________________
       (должность лица,         (подпись)     (инициалы имени и фамилия)
   оформившего направление)