Приложение к Постановлению от 22.10.2010 г № 493 Административный регламент
Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
от
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого
помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей
собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников
либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их
интересы)
Примечание: Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,
реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда
выдан), место жительства, номер телефона; для представителя указываются:
фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая
прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая
форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество
лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием
реквизитов документа, удостоверяющего эти полномочия и прилагаемого к
заявлению.
Место нахождения жилого помещения ________________________________________
(указывается полный адрес: наименование объекта Российской Федерации,
__________________________________________________________________________
муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,
__________________________________________________________________________
квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения: _________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Прошу разрешить __________________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство и
перепланировку - нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании _______________________________
__________________________________________________________________________
(права собственности, договора найма, договора аренды нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" ________ 200__ г. по
"___" __________ 200__ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с ___ по ___ часов в ______
дни.
Обязуюсь:
- осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией):
- обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального
образования или уполномоченного им органа для проверки хода работ:
- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного
режима работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно
проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по
договору социального найма от "___" _____________ г. N ________.| N п/п | Фамилия, имя отчество | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) | Подпись | Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
<*> подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего
документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде
согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об
этом в графе 5.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) _______________________________________________________________________
указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на
__________________________________________________________________________
переустраиваемое и (или/ перепланируемое жилое помещение (с отметкой:
___________________________________________ на ___________________ листах:
подлинник или нотариально заверенная копия)
2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки
помещения на _______ листах:
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого
помещения на _______ листах:
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории культуры о
допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого
помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в
котором оно находится, является памятником архитектуры, истории культуры)
на ________ листах:
5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи
нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения на
________ листах (при необходимости):
6) иные документы ________________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Подписи лиц. подавших заявление <*>:
"___" ____________ 200__ г. ______________ _____________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
"___" ____________ 200__ г. ______________ _____________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
"___" ____________ 200__ г. ______________ _____________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
"___" ____________ 200__ г. ______________ _____________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
--------------------------------
<*> При пользовании жилыми помещением на основании договора социального
найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве
стороны, при пользовании помещением на основании договора аренды
арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности -
собственником/собственниками).
..........................................................................
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на прием "___" ___________ 200__ г.
Входящий номер регистрации заявления "___" ___________ 200__ г.
Выдана расписка в получении документов "___" ___________ 200__ г. N ______
Расписку получил "___" ___________ 200__ г.
_________________________
(подпись заявителя)
_________________________________________________ ____________________
(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего (подпись)
заявление)