Приложение к Постановлению от 25.08.2010 г № 110-П Положение

Представление на присвоение почетного звания «Почетный работник здравоохранения магаданской области»

1. Фамилия _______________________________________________________________
имя, отчество ____________________________________________________________
2. Должность, место работы _______________________________________________
                                      (наименование должности)
__________________________________________________________________________
                       (точное наименование организации)
3. Пол ________________ 4. Дата рождения _________________________________
                                                (число, месяц, год)
5. Место рождения ________________________________________________________
                      (республика, край, область, округ, город, район,
                                   поселок, село, деревня)
__________________________________________________________________________
6. Образование ___________________________________________________________
                            (специальность по образованию,
__________________________________________________________________________
               наименование учебного заведения, год окончания)
__________________________________________________________________________
7. Ученая степень, ученое звание _________________________________________
______________________________________________________________________
8. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
9. Домашний адрес: _______________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
10. Общий стаж работы ________ Стаж работы в отрасли _____________________
Стаж работы в данном коллективе __________________________________________
11. Трудовая деятельность (включая учебу в высших  и  средних  специальных
учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год	Должность с указанием предприятия, учреждения, организации, а также министерства (ведомства)	Местонахождение предприятия, учреждения, организации
поступления	увольнения

Сведения,   указанные    в   пунктах  1  - 11,  соответствуют  документам,
удостоверяющим    личность,  записям   в  трудовой   книжке,    документам
об образовании.
М.П.
__________________________________________________________________________
      (должность, подпись, фамилия, инициалы работника кадровой службы)
12. Характеристика  с  указанием   конкретных  заслуг  представляемого   к
награждению.
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Кандидатура рекомендована ________________________________________________
__________________________________________________________________________
       (наименование органа местного самоуправления, иного органа,
__________________________________________________________________________
                   дата обсуждения, номер протокола)
Руководитель учреждения, организации       Уполномоченный представитель
                                           собрания коллектива
____________________________________       _______________________________
           (подпись)                                  (подпись)
____________________________________       _______________________________
        (фамилия и инициалы)                      (фамилия и инициалы)
М.П.
"__" ________________ 20__ г.
                               Согласовано:
                  начальник Департамента здравоохранения
                    администрации Магаданской области
    ___________________               ________________________________________
         (подпись)                              (фамилия и инициалы)
М.П.
"___" _______________ 20__ г.