Приложение к Постановлению от 24.06.2010 г № 1823 Административный регламент

______________________________ (ф.и.о.)

От _______________________________________________________________________
                              (Ф.И.О. полностью)
действующего (ей) на основании <*> _______________________________________
__________________________________________________________________________
зарегистрированного (ной) по адресу: _____________________________________
адрес для почтовых сообщений: ____________________________________________
(указывается при необходимости)
телефон домашний ______________________, рабочий _________________________
сотовый __________________________________________________________________
                                  ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу образовать земельный участок предполагаемым размером _______________
_______ м x ________ м.
Местоположение земельного участка: _______________________________________
__________________________________________________________________________
       (указывается адрес, по которому расположено здание, строение,
                      или местоположение сооружения)
Цель использования земельного участка ____________________________________
__________________________________________________________________________
           (указывается наименование здания, строения сооружения)
Земельный участок прошу предоставить в безвозмездное срочное пользование.
Приложение:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Всего на _________ листах.
"___"_______ 20__ г. ______________________________________________________
                    (Ф.И.О., личная подпись заявителя или доверенного лица)
--------------------------------

<*> Указываются наименование документа, подтверждающие полномочия заявителя (доверенность, устав, положение, и т.д.), и наименование юридического лица, в интересах которого действует заявитель.