Приложение к Постановлению от 06.05.2010 г № 242-ПА Заявление

Заявление о продлении срока действия лицензии

    Заявитель ____________________________________________________________
                     (наименование и организационно-правовая форма
__________________________________________________________________________
               юридического лица, сокращенное наименование)
    Свидетельство  о  государственной  регистрации в качестве юридического
лица:
серия _________ N _______________ от ______________ выдано _______________
__________________________________________________________________________
    Место нахождения юридического лица ___________________________________
__________________________________________________________________________
                           (юридический адрес)
телефон ____________, факс ____________, расчетный счет N ________________
в отделении _______________________________________________________ банка,
БИК ______________________________________________________________________
Заявитель в лице _________________________________________________________
                             (Ф.И.О., должность руководителя)
просит  продлить срок действия лицензии на осуществление розничной продажи
алкогольной продукции серия ___________, N ______________, регистрационный
N ____________ и на срок _____________________________.
    С  порядком  лицензирования,  а  также  с лицензионными требованиями и
условиями,  установленными законодательными и иными нормативными правовыми
актами  Российской  Федерации  и  Магаданской  области, соблюдение которых
обязательно  при  осуществлении  указанного  вида  деятельности,  знаком и
обязуюсь выполнять.
_______________________   _______________   ______________________________
    (должность)              (подпись)                 (Ф.И.О.)
____________________
       (дата)
М.П.