Приложение к Постановлению от 06.05.2010 г № 242-ПА Заявление

Заявление о переоформлении лицензии

    Заявитель ____________________________________________________________
                     (наименование и организационно-правовая форма
__________________________________________________________________________
               юридического лица, сокращенное наименование)
    Свидетельство  о  государственной  регистрации в качестве юридического
лица:
серия _________ N _______________ от ______________ выдано _______________
    Место нахождения юридического лица ___________________________________
                                               (юридический адрес)
__________________________________________________________________________
телефон ____________, факс ____________, электронная почта ______________.
    Расчетный счет N _______________________ в ___________________________
                                                  (наименование банка)
__________________________________________________________________________
__________________, БИК __________________, корр. счет __________________.
    Состоит на налоговом учете в _________________________________________
______________, ИНН ______________________, КПП _________________________.
    Размер оплаченного уставного капитала (фонда) ________________________
    Заявитель в лице _____________________________________________________
                               (Ф.И.О., должность руководителя)
просит   переоформить   лицензию   на   осуществление   розничной  продажи
алкогольной продукции в связи ____________________________________________
__________________________________________________________________________
                (тип объекта, адрес объекта, режим работы)
    С  порядком  лицензирования,  а  также  с лицензионными требованиями и
условиями,  установленными законодательными и иными нормативными правовыми
актами  Российской  Федерации  и  Магаданской  области, соблюдение которых
обязательно  при  осуществлении  указанного  вида  деятельности,  знаком и
обязуюсь выполнять.
_______________________   _______________   ______________________________
    (должность)              (подпись)                 (Ф.И.О.)
М.П.