Приложение к Постановлению от 06.05.2010 г № 242-ПА Заявление

Заявление о выдаче лицензии

    Заявитель ____________________________________________________________
                 (наименование и организационно-правовая форма
__________________________________________________________________________
               юридического лица, сокращенное наименование)
    Свидетельство о государственной регистрации  в  качестве  юридического
лица:
серия _________ N _______________ от ______________ выдано _______________
    Место нахождения юридического лица ___________________________________
__________________________________________________________________________
                           (юридический адрес)
__________________________________________________________________________
телефон ____________, факс ____________, электронная почта ______________.
    Расчетный счет N _______________________ в ___________________________
__________________________________________________________________________
                           (наименование банка)
__________________, БИК __________________, корр. счет __________________.
    Состоит на налоговом учете в _________________________________________
______________, ИНН ______________________, КПП _________________________.
    Размер оплаченного уставного капитала (фонда) ________________________
__________________________________________________________________________
    Заявитель в лице _____________________________________________________
                               (Ф.И.О., должность руководителя)
просит  выдать  лицензию  на  осуществление  розничной продажи алкогольной
продукции на срок __________ на обособленные подразделения: ______________
__________________________________________________________________________
      (тип объекта, адрес обособленного подразделения, режим работы)
    С  порядком  лицензирования,  а  также  с лицензионными требованиями и
условиями,  установленными законодательными и иными нормативными правовыми
актами  Российской  Федерации  и  Магаданской  области, соблюдение которых
обязательно  при  осуществлении  указанного  вида  деятельности,  знаком и
обязуюсь выполнять.
_______________________   _______________   ______________________________
    (должность)              (подпись)                 (Ф.И.О.)
М.П.