Приложение к Постановлению от 16.03.2010 г № 120

От
__________________________________________________________________________
     (Ф.И.О. физического лица; полное наименование юридического лица)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
                              (далее - Заявитель).
Адрес
Заявителя: _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
  (местонахождение юридического лица; место регистрации физического лица)
Телефон/факс заявителя: __________________________________________________
Иные сведения о заявителе ________________________________________________
                             (регистрационный номер, БИК, ИНН, р/с, к/с)
подаю жалобу на нарушение регламента предоставления  муниципальной услуги,
допущенное должностным(ми) лицом (лицами) ________________________________
__________________________________________________________________________
                        (Ф.И.О. должностного лица)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
      (наименование учреждения, оказывающего муниципальную услугу)
__________________________________________________________________________
в ходе предоставления муниципальной услуги в части следующих требований
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(описание нарушенных прав и законных интересов, действия (бездействия) или
противоправного решения, принятого в ходе исполнения муниципальной услуги,
         в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)
Прошу направить ответ ____________________________________________________
                                   (способ информирования)
__________________________________________________________________________
Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.
/_____________/ __________________________________________________________
  (подпись)        (Ф.И.О., должность представителя юридического лица)
/_________/ ____________________ 20____ год