Приложение к Решению от 25.12.2009 г № 373-РН Порядок

                                           В    Собрание    представителей
                                           муниципального      образования
                                           "Ольский район" от
                                           ______________________________,
                                              (фамилия, имя, отчество)
                                           предложенного для назначения  в
                                           состав  Избирательной  комиссии
                                           муниципального      образования
                                           "Ольский район"
                                           _______________________________
                                             (наименование субъекта права
                                                внесения предложения о
                                                  назначении в состав
                                              муниципальной избирательной
                                                      комиссии)

ЗАЯВЛЕНИЕ
Даю согласие на назначение меня членом Избирательной комиссии муниципального образования "Ольский район" с правом решающего голоса.
С положениями Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", законами Магаданской области о выборах и референдумах, в том числе регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен(а).
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1 статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения _____________________, место рождения _____________________,
              (число) (месяц) (год)
гражданство РФ, вид документа ____________________________ _______________
                                 (паспорт или документ,    (серия и номер)
                             заменяющий паспорт гражданина)
Место работы ____________________________________________________________,
              (наименование основного места работы или службы, должность,
             при их отсутствии - род занятий, является ли государственным
             либо муниципальным служащим, указываются сведения о наличии
                         опыта работы в избирательных комиссиях)
образование _____________________________________________________________,
                 (высшее, среднее специальное (техническое), среднее;
             обязательно указываются (при наличии) сведения о юридическом
                      образовании и ученой степени в области права)
адрес места жительства __________________________________________________,
                       (почтовый индекс; наименование субъекта Российской
                         Федерации, район, город, иной населенный пункт,
                              улица, номер дома, корпус, квартира)
телефон ___________________________________
          (номер телефона с кодом города)
                                                       ___________________
                                                             подпись
                                                       ___________________
                                                              дата