Приложение к Приказу от 07.08.2009 г № 2-ПР/24 Порядок
Отчет «Информация по мониторингу цен на лекарственные препараты из перечня жизненно необходимых и важнейших» предприятие _______________________________________________ (наименование предприятия)
| N п/п | Наименование (МНН) | Лекарственная форма, дозировка, упаковка | Вид упаковки | Наименование предприятия изготовителя | Цена изготовителя с НДС | Цена Гос. реестра | Наименование и цена поставщика с НДС, | Размер оптовой торговой надбавки | Размер розничной торговой надбавки | Розничная цена | ||
| % | сумма | сумма | ||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
| 1 | Арбидол | |||||||||||
| 2 | Амоксициллин | |||||||||||
| 3 | Аскорбиновая кислота | |||||||||||
| 4 | Атенолол | |||||||||||
| 5 | Бактисубтил | |||||||||||
| 6 | Бензилпенициллин | |||||||||||
| 7 | Винпоцетин | |||||||||||
| 8 | Верапамил | |||||||||||
| 9 | Гидрокортизон | |||||||||||
| 10 | Диклофенак | |||||||||||
| 11 | Доксициклин | |||||||||||
| 12 | Ибупрофен | |||||||||||
| 13 | Ко-тримоксазол | |||||||||||
| 14 | Калия и магния аспарагинат | |||||||||||
| 15 | Карбамазепин | |||||||||||
| 16 | Каптоприл | |||||||||||
| 17 | Метронидазол | |||||||||||
| 18 | Нифедипин | |||||||||||
| 19 | Нитроглицерин | |||||||||||
| 20 | Омепразол | |||||||||||
| 21 | Нитроксолин | |||||||||||
| 22 | Парацетамол | |||||||||||
| 23 | Пилокарпин | |||||||||||
| 24 | Пирацетам | |||||||||||
| 25 | Панкреатин | |||||||||||
| 26 | Преднизолон | |||||||||||
| 27 | Рифамицин | |||||||||||
| 28 | Тимолол | |||||||||||
| 29 | Фуросемид | |||||||||||
| 30 | Феназепам | |||||||||||
| 31 | Фенобарбитал | |||||||||||
| 32 | Хлорпромазин | |||||||||||
| 33 | Эналаприл | |||||||||||
| 34 | Этанол |
<*> Причины отсутствия лекарственных средств, подлежащих мониторингу.
Руководитель предприятия, _____________________________________ индивидуальный предприниматель (Фамилия, имя, отчество, подпись)