Приложение к Приказу от 17.07.2009 г № 2-ПР/21 Порядок
Отчет «Информация по мониторингу цен на лекарственные препараты, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших» предприятия ____________________________________________________
| Наименование показателей | Анальгин, тб. 500 мг N 10 | Валидол, тб. N 10, 60 мг | Корвалол, капли 15 мл | Адельфан, тб. N 10 | Цитрамон, тб. N 10 | Бромгексин, тб. N 10 |
| 1. Предприятиеизготовитель | - | |||||
| 2. Цена предприятия изготовителя с НДС по протоколу согласования цен | - | |||||
| 3. Цена поставщика с НДС по счет-фактуре | - | |||||
| 4. Размер оптовой надбавки поставщика к цене изготовителя, % | - | |||||
| 5. Размер розничной надбавки к цене изготовителя, % | - | |||||
| 6. Розничная цена | - |
Руководитель предприятия, _____________________________________ индивидуальный предприниматель (Фамилия, имя, отчество, подпись)