Приложение к Постановлению от 05.03.2009 г № 95-ПА Положение

Отчет магаданского территориального фонда ОМС об использовании средств на осуществление денежных выплат врачам-терапевтам участковым, врачам-педиатрам участковым, врачам общей практики (семейным врачам), медицинским сестрам участковым врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых и медицинским сестрам врачей общей практики (семейных врачей) за __________________ 20 Г. Месяц

Раздел I.Сводный отчет по категориям получателей денежных выплат

Наименование показателя			Код стро- ки	Всего	В том числе по категориям медицинских работников
Наименование показателя			Код стро- ки	Всего	вра- чи- тера- певты учас- тко- вые	вра- чи- педи- атры учас- тко- вые	врачи общей прак- тики (се- мей- ные вра- чи)	мед- сес- тры учас- тко- вые вра- чей- тера- пев- тов учас- тко- вых	мед- сес- тры учас- тко- вые вра- чей- педи- атров учас- тко- вых	мед- сес- тры вра- чей общей прак- тики (се- мей- ных вра- чей)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Численность медицинских работников, имеющих право на денежные выплаты (чел.)	фак- ти- чес- кая чис- лен- ность	за от- четный период	0101	X
	фак- ти- чес- кая чис- лен- ность	с начала года	0102	X
	рас- чет- ная чис- лен- ность	за от- четный период	0103	X
	рас- чет- ная чис- лен- ность	с начала года	0104	X
Остаток не- использован- ных субси- дий, посту- пивших из федеральногобюджета в областной бюджет Магаданской области	на начало отчетного периода		0201		X	X	X	X	X	X
	на начало отчетного года		0202		X	X	X	X	X	X
Поступило субсидий из федерального бюджета в областной бюджет Магаданской области	за отчетный период		0301		X	X	X	X	X	X
	с начала года		0302		X	X	X	X	X	X
Перечислено средств из областного бюджета Магаданской области вбюджет Магаданского территори- ального фонда ОМС	за отчетный период		0401		X	X	X	X	X	X
	с начала года		0402		X	X	X	X	X	X
Остаток не- использован- ных субси- дий, посту- пивших из федеральногобюджета в областной бюджет Магаданской области	на конец отчетного периода		0501		X	X	X	X	X	X
	с начала года		0502		X	X	X	X	X	X
Остаток не- использован- ных средств, поступивших из областно- го бюджета Магаданской области в бюджет Магаданского территори- ального фонда ОМС	на начало отчетного периода		0601		X	X	X	X	X	X
	на начало отчетного года		0602		X	X	X	X	X	X
Поступило средств из областного бюджета Магаданской области вбюджет Магаданского территори- ального фонда ОМС	за отчетный период		0701		X	X	X	X	X	X
	с начала года		0702		X	X	X	X	X	X
Перечислено средств из бюджета Магаданского территори- ального фонда ОМС учреждениям здравоохра- нения	за отчетный период		0801		X	X	X	X	X	X
	с начала года		0802		X	X	X	X	X	X
Остаток не- использован- ных средств, поступивших из областно- го бюджета Магаданской области в бюджет Магаданского территори- ального фонда ОМС	за отчетный период		0901		X	X	X	X	X	X
	с начала года		0902		X	X	X	X	X	X
Произведено расходов учреждениями здравоох- ранения наосуществле- ние денежных выплат	за отчетный период		1001
	с начала года		1002
Остаток не- использован- ных средств учреждениями здравоохра- нения, пос-тупивших из Магаданского территори- ального фонда ОМС	за отчетный период		1101
	с начала года		1102

Число учреждений здравоохранения, оказывающих дополнительную медицинскую помощь на территории Магаданской области, на начало отчетного периода (единиц) _________________________.
Раздел 2.Расходы учреждения здравоохранения на выплаты стимулирующего характера медицинским работникам

Численность медицинских работников, имеющих право на денежные выплаты (чел.)	районный коэффициент	За отчетный период	С начала года
		Всего	в том числе:	Всего	в том числе:
			выплаты за оказание дополнительной медицинской помощи	процентная надбавка к заработной плате	оплата ежегодного отпуска	прочие выплаты	начисления на денежные выплаты (страховые взносы)		выплаты за оказание дополнительной медицинской помощи	процентная надбавка к заработной плате	оплата ежегодного отпуска	прочие выплаты	начисления на денежные выплаты (страховые взносы)
фактическая численность	расчетная численность
за отчетный период	с начала года	за отчетный период	с начала года
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17
ВСЕГО по графе 6 "Врачи-терапевты участковые"

в том числе с учетом районного коэффициента
				1,0
				1,7

ВСЕГО по графе 7 "Врачи-педиатры участковые"
					0
в том числе с учетом районного коэффициента
				1,0
				1,7

ВСЕГО по графе 8 "Врачи общей практики (семейные врачи)"
				1,7
в том числе с учетом районного коэффициента
				1,0
				1,7

ВСЕГО по графе 9 "Медицинские сестры участковые врачей-терапевтов участковых"
64	139	62	123	1,7	0
в том числе с учетом районного коэффициента
				1,0
				1,7

ВСЕГО по графе 10 "Медицинские сестры участковые врачей-педиатров участковых"
				1,7
в том числе с учетом районного коэффициента
				1,0
				1,7

ВСЕГО по графе 11 "Медицинские сестры врачей общей практики (семейные врачи)"
1	3	1	2	1,7	0
в том числе с учетом районного коэффициента
				1,0
				1,7

<*> - указывается соответствующий районный коэффициент к заработной плате.

    Районный  коэффициент  к  заработной  плате  работников  в размере 1,7
установлен _______________________________________________________________
                 (наименование нормативного акта, дата и его номер)
Руководитель __________________  Главный бухгалтер __________________ Тел.