Приложение к Решению от 12.02.2009 г № 426 Перечень

Заявка на размещение муниципального заказа ___________________________________________________ (наименование муниципального заказчика)

1.	Способ размещения заказа:	конкурс, аукцион, запрос котировок (указать нужное)
2.	Название конкурса (аукциона):
3.	Муниципальный заказчик:
3.1.	Место нахождение, почтовый адрес:
3.2.	Контактное лицо, телефон, электронный адрес:
4.	Предмет муниципального контракта (лота):
5.	Источник финансирования заказа:
6.	Место, условия и сроки (периоды) поставки товара, выполнения работ, оказания услуг:
7.	Форма, сроки и порядок оплаты заказа:
8.	Начальная (максимальная) цена муниципального контракта (лота):
9.	Обеспечение заявок:
10.	Обеспечение контракта:
11.	Требования выполнения заказа (заполняются в соответствии с заявкой на размещение заказа):	Гарантия качества товара (работ, услуг) _________ мес.
		Порядок приемки товара: ____________ ___________________________________
		Требования к сертификации: _________ ___________________________________
		Гарантийный срок: __________________

Приложение:
1) таблица характеристик заявляемого товара или дефектная ведомость на капитальный (текущий) ремонт по форме на ______ листах;
2) проект муниципального контракта на ______ листах.
"Согласовано"

Комитет по фтнансам
администрации Сусуманского района _____________ _____________ ____________
                                     подпись        Ф.И.О.        дата
Правовое управление
администрации Сусуманского района _____________ _____________ ____________
                                     подпись        Ф.И.О.        дата

ТАБЛИЦА ХАРАКТЕРИСТИК ЗАЯВЛЯЕМОГО ТОВАРА

NN п/п	Наименование и технические характеристики товара, работ, услуг (стандаты, марка, цвет, ГОСТ, условные обозначения и т.д.)	Ед. изм.	Кол-во закупаемого товара, выполняемых работ (услуг)	Начальная стоимость (включая все налоги и сборы), руб.
				Цена за единицу	ВСЕГО
1	3	4	5	6	7



ИТОГО: ______________

"Утверждаю"
________________________
(наименование заказчика)
________________________
(подпись руководителя)
"___" ______________ 200__ г.
ДЕФЕКТНАЯ ВЕДОМОСТЬ НА КАПИТАЛЬНЫЙ (ТЕКУЩИЙ) РЕМОНТ
_________________________________________________
(наименование учреждения)
_________________________________________________
(адрес)

N п/п	Наименование работ	Единица измерения	Количество
1	2	3	4

Составил _______________ _______________ _____________
             подпись          Ф.И.О.         дата

"Согласовано"

Руководитель комитета
по архитектурной и жилищной политике
администрации Сусуманского района _____________ ____________ ___________
                                     подпись       Ф.И.О.       дата