Приложение к Постановлению от 19.08.2008 г № 1876 Решение

Акт обследования условий проживания семьи заявителя

"_____"                                      ____________200__ г.
    Комиссия в составе:
_________________________________________________________________
                    (фамилия, инициалы, должность)
_________________________________________________________________
                    (фамилия, инициалы, должность)
_________________________________________________________________
                    (фамилия, инициалы, должность)
произвели обследование условий проживания семьи заявителя _______
_________________________________________________________________
                    (фамилия, имя, отчество)
    Зарегистрированного(-ой) по адресу: _________________________
____________________________________________, тел. ______________.
    Фактически проживающего(-ей) по адресу: _____________________
____________________________________________, тел. ______________.

В результате обследования установлено:
1.Совместно с заявителем проживают и ведут совместное хозяйство:

Степень родства	Фамилия, имя, отчество, год рождения

2.Жилищные условия:

N п/п	Тип жилой площади	Число жилых комнат	Характеристика жилья	Ремонт	Принадлежность к жилому фонду
			Благоустроенное	Неблагоустроенное	В антисанитарном состоянии	Не требуется	Требуется косметический	Требуется капитальный	Ведомственное	Муниципальное	Частное
1.	Квартира
2.	Комната в коммунальной квартире
3.	Место в общежитии
4.	Частное домовладение

    3. Уровень благосостояния семьи: ____________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
    С актом ознакомлен(а)
    Заявитель _______________                 ___________________
                 (подпись)                       (расшифровка)
    Члены комиссии:
              _______________                 ___________________
                 (подпись)                       (расшифровка)
              _______________                 ___________________
                 (подпись)                       (расшифровка)
              _______________                 ___________________
                 (подпись)                       (расшифровка)