Приложение к Постановлению от 19.08.2008 г № 1876 Решение

                                В МУ "Центр социальных выплат г. Магадана"
                                от (Ф.И.О.) _____________________________,
                                карточка учета N ________________________,
                                проживающего(ей) по адресу: ______________
                                __________________________________________
                                паспорт серии ________ N__________________
                                выдан_____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить муниципальную поддержку в связи с тем, что среднедушевой доход семьи составляет _____________________ рублей в месяц.
Помощь/льгота ________________________________________________________.
Сумма ________________________________________________________________
Сообщаю сведения о составе семьи:

N п/п	Ф.И.О.	Год рождения	Родственные отношения

Прилагаю справки о доходах с места работы и учебы каждого члена семьи в количестве ___________, за период ______________, справку с места жительства и другие; всего в количестве ___________ штук.
Обязуюсь своевременно (не позднее чем через 2 недели) сообщить в МУ "Центр социальных выплат г. Магадана" сведения об изменении состава семьи, об изменении доходов членов семьи, лишении родительских прав, помещении ребенка на полное государственное обеспечение, установлении опеки и т.п.
Я согласен(на) с тем, что мое заявление будет рассмотрено в соответствии с действующим порядком предоставления мер муниципальной поддержки.
Мне известно, что для подтверждения сведений, указанных в настоящем заявлении, я должен(а) предоставить соответствующие подтверждающие документы; кроме того, настоящим я разрешаю МУ "Центр социальных выплат г. Магадана" запрашивать у третьих лиц (налоговых органов, предприятий, банка, отделения Пенсионного фонда и др.) дополнительные сведения о моих доходах, которые могут потребоваться для проверки моего права на получение муниципальной поддержки, и использовать данную информацию при решении вопроса о предоставлении или отказе в предоставлении мне муниципальной поддержки.
Согласен(на) на посещение моей семьи комиссией МУ "Центр социальных выплат г. Магадана" для проведения обследования условий проживания моей семьи.
Об ответственности за предоставление недостоверной информации предупрежден(на).
С Положением о предоставлении муниципальной поддержки отдельным категориям жителей города Магадан на 2008 год ознакомлен(на).

    Прошу перечислить____________________________________________
    на лицевой счет N ______________ в отделении N ______________
    Северо-Восточного банка Сбербанка РФ.
    _______________________________________
    Подпись заявителя (расшифровка подписи)
    Дата "_____" _________________ 200__ г.
    Документы приняты: "_____" ________________ 200__ г.
    Бухгалтер__________________________________
              (подпись и расшифровка подписи)