Приложение к Решению от 19.06.2008 г № 83-Д Положение
Акт обследования условий проживания семьи заявителя «___» ______________ 200__ г.
Комиссия в составе:
_________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность)
_________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность)
_________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность)
произвели обследование условий проживания семьи заявителя _______
_________________________________________________________________
________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
зарегистрированного(-ой) по адресу: _____________________________
_____________________________________________, тел. ____________.
Фактически проживающего(-ей) по адресу: _________________________
_____________________________________________, тел. ____________.В результате обследования установлено:
1.Совместно с заявителем проживают и ведут совместное хозяйство:
| Степень родства | Фамилия, имя, отчество, год рождения |
2.Жилищные условия:
| N | Тип жилой площади | Число жилых комнат | Характеристика жилья | Ремонт | Принадлежность к жилому фонду | ||||||
| Благоустроенное | Неблагоустроенное | В антисанитарном состоянии | Не требуется | Требуется косметический | Требуется капитальный | Ведомственное | Муниципальное | Частное | |||
| 1. | Квартира | ||||||||||
| 2. | Комната в коммунальной квартире | ||||||||||
| 3. | Место в общежитии | ||||||||||
| 4. | Частное домовладение |
3.Уровень благосостояния семьи: ________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
С актом ознакомлен(а)
Заявитель ______________ _________________________
(подпись) (расшифровка)
Члены комиссии:
__________________ _______________________
(подпись) (расшифровка)
__________________ ________________________
(подпись) (расшифровка)
__________________ ________________________
(подпись) (расшифровка)