Приложение к Решению от 29.04.2008 г № 19

                                В администрацию муниципального образования
                          "п. Дукат" Омсукчанского района Магаданской обл.
                              от _________________________________________
                                          фамилия, имя, отчество
                             _____________________________________________
                                    полный адрес, паспортные данные
                             _____________________________________________
                                                  телефон

ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу  не  включать меня  в  число  участников   общей   собственности
приватизируемого жилого помещения по адресу:
__________________________________________________________________________
                населенный пункт, улица, N дома, N квартиры
__________________________________________________________________________
                              "_____" ____________________________________
                               Подпись ___________________________________
                               ___________________________________________
Подписи членов семьи удостоверяю:
__________________________________________________________________________
                       подпись должностного лица
М.П.                             "____" __________________________________